老年社会功能训练个案护理

老年社会功能训练个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，住院号20250312，于2025年3月12日因“左侧肢体活动不利伴语言表达不清2周”入院。患者现居住于市区老旧小区，与老伴共同生活，子女均在外地工作，每月回家探望1次；既往无吸烟、饮酒史，日常生活规律，入院前可独立完成买菜、做饭、广场舞等活动，社交圈以邻居、退休同事为主，每周参与2-3次社交活动。（二）主诉与现病史患者2周前晨起时突发左侧肢体无力，无法自主站立，伴说话含糊不清，家属急送当地医院，头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，予“阿司匹林肠溶片抗血小板、依达拉奉清除自由基、胞磷胆碱营养神经”等治疗10天，左侧肢体肌力略有改善，但仍无法独立行走，语言表达仍不流畅，为进一步行社会功能康复训练收入我院康复科。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg；神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏；左上肢肌力3级（可抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力），左下肢肌力3+级（抗重力运动可完成，抗轻度阻力时肌力不足），右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级；左侧肢体肌张力轻度增高，右侧正常；Berg平衡量表评分45分（中度跌倒风险，正常≥56分）；Barthel指数评分60分（中度依赖，正常100分），其中进食10分（需少量协助）、穿衣8分（需协助穿脱左侧衣物）、如厕5分（需协助转移）、行走12分（需扶助行器）、上下楼梯0分（无法完成）。（三）既往史与用药史患者既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，入院前血压控制在135-145/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后调整用药：硝苯地平控释片30mgqd（血压监测每日2次）、二甲双胍缓释片0.5gbid（空腹血糖每日晨测）、阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。（四）全面评估生理功能评估运动功能：除肌力、平衡、日常生活能力评分外，左侧肢体腱反射（膝反射、肱二头肌反射）亢进，右侧正常；左侧病理征（Babinski征）阳性，右侧阴性；手功能评估：左手指抓握能力差，仅能握力球10秒，右手指活动正常。感觉功能：左侧肢体轻触觉、针刺觉减退（针刺左上肢时患者仅能感知“轻微不适”，右侧可准确描述“疼痛”），右侧感觉正常。吞咽功能：洼田饮水试验Ⅱ级（饮30ml温水时偶有呛咳，需分2次饮用），无吞咽困难相关并发症。心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑，正常＜50分），患者自述“担心以后走不了路，不能跟老姐妹跳广场舞，给家里添麻烦”；抑郁自评量表（SDS）评分53分（轻度抑郁，正常＜53分），表现为夜间入睡延迟（需30-60分钟入睡），对以往喜欢的手工活动兴趣下降。情绪行为：与医护人员交流时易沉默，回答问题语速慢，偶有烦躁情绪（如训练时因动作无法完成而皱眉、摆手）。社会功能评估社交参与：入院前2周仅与老伴交流，未出门见邻居、同事，取消所有广场舞、退休教师聚会活动；家属反馈“以前每天下午都要去小区花园聊天，现在让她出门也不愿意”。社会角色：患者以往承担“家庭厨师”“广场舞领队”角色，现无法做饭，且因语言表达不清无法组织活动，角色功能缺失；与子女视频通话时，仅能简单回应“好”“没事”，无法详细交流生活情况。社会支持：老伴文化程度为小学，对康复训练知识了解少，仅能提供基础生活照顾；子女虽愿意承担治疗费用，但因距离远无法日常协助，仅能通过电话远程关心。认知功能评估简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（轻度认知障碍，正常≥27分），其中时间定向（5分，正常5分）、地点定向（5分，正常5分）、记忆力（3分，正常3分）、注意力与计算力（4分，正常5分，计算“100-7”时需提示1次）、语言能力（3分，正常6分，复述“皮球”“国旗”仅能说出“球”“旗”，无法完成“按指令关门”）、视空间能力（2分，正常4分，画钟表时无法准确标注数字位置）。（五）辅助检查结果入院后完善相关检查：血常规：白细胞6.2×10⁹/L，红细胞4.3×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L（均正常）；空腹血糖8.2mmol/L（偏高，目标值4.4-7.0mmol/L）；糖化血红蛋白7.3%（偏高，正常＜7.0%）；血脂：总胆固醇5.6mmol/L（偏高，正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（偏高，目标值＜2.6mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，血肌酐76μmol/L（均正常）；头颅MRI示“右侧基底节区陈旧性脑梗死，脑组织轻度缺血改变”；下肢血管超声示“双侧下肢动脉轻度硬化，无明显狭窄”。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍相关因素：脑卒中致右侧基底节区梗死，左侧肢体肌力下降（左上肢3级、左下肢3+级）、平衡功能受损（Berg评分45分）。证据支持：患者无法独立行走，需扶助行器；穿衣、如厕需协助；Berg平衡量表评分低于正常范围，存在中度跌倒风险。（二）语言沟通障碍相关因素：脑卒中累及语言中枢（右侧基底节区梗死影响语言传导通路），导致运动性失语。证据支持：患者无法完整表达需求，仅能说单字或不完整短句（如“水”“饿”）；波士顿诊断性失语症检查（BDAE）分级为2级（语言表达以单字、短句为主，理解能力轻度受损）；MMSE语言能力评分仅3分（正常6分）。（三）社交孤立相关因素：语言沟通障碍导致交流困难，躯体活动障碍限制外出，心理焦虑不愿主动社交。证据支持：患者入院前2周未参与任何社交活动，仅与老伴交流；拒绝出门见邻居；与子女视频通话时无法详细沟通；自述“跟别人说不清楚，不如不说”。（四）焦虑相关因素：疾病预后不确定（担心肢体、语言功能无法恢复），社会角色缺失（无法承担家庭、社交角色），对康复训练信心不足。证据支持：SAS评分55分（轻度焦虑）；患者自述“怕以后不能走路、不能说话”；夜间入睡延迟，对康复训练存在抵触情绪（如训练时中途要求休息）。（五）知识缺乏（家属）相关因素：家属（老伴）文化程度低，未接受过老年社会功能训练相关教育，子女远程照顾无法获取专业指导。证据支持：老伴询问“不知道怎么帮她练习说话、出门”；子女电话咨询“回家后怎么让她参与社区活动”；家属未协助患者进行任何家庭康复训练。（六）有营养失调的风险（低于机体需要量）相关因素：吞咽功能轻度受损（洼田饮水试验Ⅱ级），进食速度慢；心理焦虑导致食欲下降；家属对糖尿病饮食知识了解不足，可能影响饮食搭配。证据支持：患者进食300ml流食需20分钟，偶有呛咳；入院后3天体重下降0.5kg；家属自述“不知道糖尿病老人该吃什么，还是按以前的食谱做”。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（1-2周）（1）躯体功能：左上肢肌力提升至3+级，左下肢肌力提升至4级；Berg平衡量表评分提升至50分，可扶助行器独立行走50米；洼田饮水试验降至Ⅰ级（无呛咳）。（2）语言功能：可说出完整短句（如“我要喝水”“我想吃饭”）；BDAE分级提升至3级（可表达完整短句，理解能力基本正常）。（3）社交功能：患者愿意与护士、同病房患者进行简单交流（每日1-2次，每次5分钟）；家属掌握2种语言训练方法（发音训练、短句训练）和1种躯体训练方法（站立平衡训练）。（4）心理状态：SAS评分降至50分以下（无焦虑）；患者主动配合康复训练，无中途抵触情况。中期目标（3-4周）（1）躯体功能：左上肢肌力提升至4级，左下肢肌力提升至4级；Berg平衡量表评分提升至56分（无跌倒风险）；可独立行走100米，无需扶助行器；Barthel指数评分提升至75分（轻度依赖），可独立穿衣、如厕。（2）语言功能：可与他人进行简单对话（每次10-15分钟，包含5-8句完整句子）；BDAE分级提升至4级（语言表达流畅，仅偶有用词错误）。（3）社交功能：每周参与院内社交活动2次（如老年手工课、病友交流会）；家属能独立协助患者进行家庭社交模拟训练（如“买菜”“打电话”角色扮演）。（4）营养与知识：患者体重稳定（无下降）；家属掌握糖尿病饮食搭配原则，能制定1周家庭食谱。长期目标（1-2个月）（1）躯体功能：左上肢肌力维持4级，左下肢肌力维持4级；可独立上下楼梯（1层）；Barthel指数评分提升至85分（基本独立）。（2）语言功能：语言沟通基本正常，可与子女、邻居进行日常交流（如分享生活琐事、组织简单活动）；BDAE分级提升至5级（接近正常语言功能）。（3）社交功能：出院后每周参与社区社交活动2次（如广场舞、社区手工课）；恢复“家庭厨师”部分角色（可协助洗菜、择菜）。（4）心理与知识：SAS、SDS评分均在正常范围；家属能独立制定患者家庭康复训练计划，并与社区康复师衔接。（二）护理计划框架躯体功能训练计划（1）肌力训练：左上肢主动运动（举哑铃、弹力带训练）、左下肢负重训练（靠墙静蹲、直腿抬高），每日3次，每次10-15分钟，根据肌力变化调整强度（如哑铃重量从0.5kg增至1kg）。（2）平衡训练：从扶站（每日2次，每次5分钟）过渡到独立站立（每日2次，每次10分钟），再到动态平衡（如左右移步、前后踏步），每日2次，每次10分钟，训练时需专人保护，预防跌倒。（3）日常生活能力训练：穿衣训练（先穿健侧、后穿患侧）、如厕训练（协助转移→独立转移）、进食训练（调整餐具，如使用带吸盘的碗、宽柄勺），每日1次，每次20分钟。（4）吞咽功能训练：冰刺激舌面、空吞咽训练，每日3次，每次5分钟；进食时采取坐位，食物选择软食（如粥、软面条），避免干硬、黏性食物。语言沟通训练计划（1）发音训练：从单音（“啊”“哦”“衣”）到双音（“妈妈”“爸爸”“吃饭”），再到短句，每日3次，每次5-10分钟，护士示范发音口型，患者模仿。（2）理解训练：通过图片、实物提问（如“这是杯子吗？”“喝水用什么？”），每日2次，每次10分钟，逐渐增加问题难度（如“早上吃了什么？”）。（3）表达训练：情景模拟（如“向护士要纸巾”“跟家属说想吃水果”），每日2次，每次10分钟；鼓励患者用语言表达需求，避免用手势替代。社会功能训练计划（1）院内社交：组织患者参与手工课（每周2次，每次30分钟，制作纸花、折纸）、病友交流会（每周1次，每次20分钟，分享康复经验），护士陪同参与，协助沟通。（2）家庭社交模拟：家属与患者角色扮演“买菜”（家属扮摊主，患者说“我买1斤白菜”）、“打电话”（患者给子女打电话说“我今天练走路了”），每日1次，每次15分钟。（3）社区衔接：出院前联系社区康复站，预约社区广场舞、手工课活动；护士陪同患者到社区熟悉环境，与社区工作人员建立联系。心理护理计划（1）情绪疏导：每日与患者沟通15分钟，倾听其感受，给予鼓励（如“今天走路比昨天稳了，进步很大”）；记录康复日记，让患者直观看到进步（如“3月15日能说‘我要喝水’，3月20日能说‘我今天练了10分钟走路’”）。（2）信心建立：邀请康复成功的患者分享经验（如“我之前也不能说话，练了1个月就能聊天了”）；每次训练后给予肯定，如发放“进步贴纸”。家属健康教育计划（1）知识讲解：每周1次健康讲座（30分钟），内容包括老年社会功能训练重要性、肌力/语言训练方法、糖尿病饮食搭配、跌倒预防；发放图文手册，标注重点内容（如“糖尿病饮食：主食每餐2两，多吃蔬菜”）。（2）操作指导：护士示范训练方法（如举哑铃、发音训练），家属模仿，护士纠正错误动作；每周考核1次家属操作情况，确保掌握。（3）远程支持：建立家属微信群，子女可通过群内视频咨询问题；护士每周在群内分享康复小知识（如“家庭平衡训练小技巧”）。四、护理过程与干预措施（一）第1-2周（短期目标实施阶段）躯体功能干预入院第1天，护士协助患者完成床上翻身、坐起训练（每日3次，每次5分钟），预防压疮；第2天开始肌力训练：左上肢举0.5kg哑铃（每次10分钟，每日3次），左下肢直腿抬高（每次10个，每日3次），训练后按摩左侧肢体（每次5分钟），促进血液循环。第3天出现左下肢肌肉酸痛，调整训练强度（直腿抬高减至每次8个），并增加热敷（每次10分钟，训练前进行），2天后酸痛缓解。平衡训练从扶床栏站立开始（每日2次，每次5分钟），护士站在患者左侧保护；第5天过渡到扶助行器站立（每次8分钟，每日2次）；第7天评估Berg平衡量表评分48分，左上肢肌力3+级，左下肢肌力4级。吞咽功能训练：每日3次冰刺激舌面（用冰棉签轻擦舌面，每次5分钟），进食时提供软食（如小米粥、蒸蛋羹），采取坐位，护士协助调整进食速度（每口食物咽下后再喂下一口），第10天洼田饮水试验降至Ⅰ级，无呛咳。语言沟通干预第1-3天进行发音训练：护士示范“啊”“哦”口型，患者模仿，初期患者仅能发出微弱声音，护士贴近患者耳朵倾听，给予鼓励；第4天患者能清晰发出“啊”“哦”，开始双音训练（“妈妈”“吃饭”），每日3次，每次8分钟；第7天患者能说出“我要喝水”“我饿了”等完整短句，BDAE分级提升至3级。理解训练采用图片卡片（如杯子、勺子、衣服），护士出示卡片提问“这是什么？”，患者回答，每日2次，每次10分钟；第10天患者能准确回答80%的图片提问，理解能力明显提升。社交功能与心理干预第3天邀请同病房1位康复期患者与患者交流（患者说“你好”，对方回应“你好，我们一起练走路吧”），护士在旁协助，患者初期沉默，经鼓励后说出“好”；第5天组织第一次手工课，患者在护士协助下制作纸花，与另1位患者合作完成1朵，期间说“好看”“谢谢”。心理疏导每日15分钟，第4天患者哭诉“怕以后不能跳广场舞”，护士安抚并展示康复成功案例视频（“这位阿姨跟你情况一样，现在能跳广场舞了”），患者情绪逐渐稳定；第10天SAS评分48分（正常范围），夜间入睡时间缩短至20分钟内。家属健康教育第3天开展第一次家属讲座，讲解肌力训练（举哑铃）和语言训练（发音训练）方法，护士示范后让老伴模仿举哑铃动作，纠正“手臂未伸直”的错误；第7天考核家属操作，老伴能正确协助患者进行左上肢举哑铃训练和发音训练。发放糖尿病饮食手册，指导家属制作低糖食谱（如杂粮粥、清蒸鱼），第10天家属反馈“患者现在每餐能吃1碗杂粮粥，没有不适”。（二）第3-4周（中期目标实施阶段）躯体功能干预肌力训练调整：左上肢哑铃重量增至1kg（每次12分钟，每日3次），左下肢增加靠墙静蹲训练（每次30秒，每日3次）；第14天左上肢肌力提升至4级，左下肢肌力维持4级。平衡训练过渡到独立站立（每次10分钟，每日2次），并增加动态平衡训练（左右移步10次，每日2次）；第18天患者可扶助行器独立行走50米，第21天可独立行走100米，无需扶助行器；第28天Berg平衡量表评分56分，Barthel指数评分75分，可独立穿衣、如厕。日常生活能力训练：第15天开始独立穿衣训练（先穿右上肢→左上肢→裤子），护士在旁观察，仅在患者卡顿（如左上肢穿袖困难）时协助；第20天患者可独立穿衣（需15分钟）；第25天训练独立上下床，第28天可独立完成。语言沟通干预表达训练升级为对话训练：护士与患者聊日常话题（“今天天气怎么样？”“早餐吃了什么？”），每日2次，每次15分钟；第18天患者可进行5句完整对话；第25天与子女视频通话，患者能说“我现在能自己走路了，你们不用太担心”，子女反馈“比之前清楚多了”。理解训练增加复杂问题（如“护士明天早上8点来训练，你记得吗？”），第28天患者能准确回答90%的问题，BDAE分级提升至4级。社交功能与心理干预院内社交活动：每周2次手工课（患者可独立完成纸花制作），每周1次病友交流会（患者主动分享“我现在能自己走路，还能跟你们聊天了”）；第22天组织合唱活动（唱老年歌曲《茉莉花》），患者能跟唱部分歌词，情绪愉悦。家庭社交模拟：家属与患者角色扮演“买菜”，患者说“我买1斤白菜，多少钱？”，家属回应“3块钱”，患者递“钱”（模拟），每日1次，每次15分钟；第25天患者能独立完成整个模拟过程。心理状态：第28天SDS评分48分（正常范围），患者主动说“等出院了，我要去小区找老姐妹跳广场舞”。家属健康教育与营养干预第15天开展第二次家属讲座，讲解平衡训练（独立站立、动态平衡）和社交模拟训练方法，子女通过视频参与，提问“回家后怎么让她去社区活动”，护士建议“先从熟悉的邻居开始，一起散步，再慢慢参与社区活动”。营养干预：家属根据糖尿病饮食手册制定1周食谱（如周一早餐：杂粮粥+煮鸡蛋，午餐：米饭+清蒸鱼+炒青菜），护士审核后调整（如减少米饭量，增加蔬菜量）；第28天患者体重稳定在58kg（入院时58.5kg，无进一步下降），空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L。（三）第5-8周（长期目标实施阶段）躯体功能干预肌力训练维持：左上肢举1kg哑铃（每次15分钟，每日2次），左下肢靠墙静蹲（每次1分钟，每日2次）；第35天左上肢肌力维持4级，左下肢肌力维持4级。平衡与行走训练：增加上下楼梯训练（1层，扶手辅助），每日2次，每次10分钟；第42天患者可独立上下1层楼梯；第56天Barthel指数评分85分，可独立完成大部分日常生活活动（仅上下楼梯需扶手）。语言沟通干预语言训练聚焦复杂表达：如组织简单活动（“明天我们跟王阿姨一起去社区手工课吧”），每日1次，每次20分钟；第45天患者能清晰表达活动安排；第56天与退休同事通话，患者能聊10分钟（话题包括退休生活、康复情况），同事反馈“跟生病前差不多了”，BDAE分级提升至5级。社交功能干预（社区衔接）出院前1周，护士陪同患者到社区康复站熟悉环境，与社区康复师沟通患者情况（肌力、语言功能），预约每周2次社区广场舞（30分钟/次）和1次手工课；第50天患者首次参与社区广场舞，站在后排跟跳，结束后与老姐妹交流“我终于能跟你们一起跳了”。家庭角色恢复：患者协助老伴洗菜、择菜（每日1次，每次20分钟），老伴反馈“她现在能帮我做事，心情好多了”；第56天患者独立做简单饭菜（如煮面条），家属满意。出院指导与随访计划出院当天，护士向患者和家属发放《家庭康复训练手册》（包含肌力、语言、社交训练方法及频率），强调：①每日肌力训练2次，平衡训练2次；②每日语言对话训练1次，社交模拟训练1次；③每周参与社区活动2-3次；④定期监测血压、血糖（血压每日1次，血糖每周2次）；⑤1周后返院复查，每月社区康复师随访1次。五、护理反思与改进（一）护理成效总结功能恢复成效：患者入院时左上肢肌力3级、左下肢3+级，出院时均提升至4级；Berg平衡量表从45分升至56分（无跌倒风险）；Barthel指数从60分升至85分（基本独立）；语言功能从BDAE2级升至5级，可正常交流；社交功能从“孤立”恢复到每周参与2-3次社区活动，实现短期、中期、长期目标。心理与家庭成效：患者焦虑、抑郁情绪缓解（SAS、SDS均正常），主动参与康复和社交；家属掌握肌力、语言、社交训练方法及糖尿病饮食知识，能独立制定家庭康复计划，家庭支持能力提升。临床护理价值：通过“生理-心理-社会”全方位干预，验证了老年脑卒中患者社会功能训练的有效性，为同类患者护理提供参考。（二）存在不足社会功能训练形式单一：院内社交活动以手工课、交流会为主，缺乏多样化选择（如书法、园艺），部分患者（包括本例患者）初期参与兴趣不高，需多次鼓励才愿意参与。心理评估与干预不及时：第10天手工课患者因“觉得自己做得不好”拒绝参与，护士未提前评估患者对活动的接受度，干预滞后；