中国重症卒中管理指南2024课件

中国重症卒中管理指南2024守护生命，精准诊疗目录第一章第二章第三章概述与背景诊断与评估急性期治疗策略目录第四章第五章第六章重症监护管理并发症防治康复与随访概述与背景1.卒中在全球范围内是导致残疾和死亡的主要疾病之一，具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，给社会和家庭带来沉重负担。全球疾病负担中国卒中患者数量庞大，超过1700万例，是全球卒中患者最多的国家，其中重症卒中患者占比显著，是导致残疾和死亡的主要原因。中国患者基数卒中主要包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等类型，不同类型的卒中在发病机制、临床表现和预后方面存在显著差异。主要卒中类型减少重症卒中的发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键，需要加强早期识别、规范治疗和长期管理。防控重要性卒中流行病学现状重症卒中定义与分类目前对重症卒中尚无统一的定义，但临床通常认为其表现为神经功能重度缺损，可能伴随呼吸、循环等多系统严重功能障碍。定义争议尽管卒中类型不同，但重症卒中在病理演变和发展过程中具有共同点，如脑组织严重损伤、颅内压增高和全身并发症等。共同病理特点重症卒中可根据卒中类型（缺血性或出血性）、神经功能缺损程度（如NIHSS评分）以及并发症严重程度等进行分类，以指导临床治疗决策。临床分类依据随着卒中患者数量增加和医疗技术进步，亟需更新重症卒中管理指南，以规范临床实践并提高救治水平。临床需求驱动本指南基于最新临床研究和循证医学证据制定，旨在为重症卒中患者提供科学、规范的管理方案。循证医学基础指南制定汇集了神经内科、神经外科、重症医学科等多学科专家意见，确保内容的全面性和实用性。多学科协作指南的核心目标是降低重症卒中的致残率和病死率，通过优化监测、治疗和康复策略，改善患者长期预后。改善预后目标指南制定背景与目标诊断与评估2.多系统功能障碍除神经症状外，需评估是否伴有呼吸衰竭、循环不稳定等全身并发症，符合重症卒中多系统受累的特征。NIHSS评分阈值重症卒中的临床诊断标准通常基于NIHSS评分≥15分或GCS评分≤12分，这类患者表现为显著的神经功能缺损，如严重偏瘫、失语或意识障碍。病理类型特异性标准脑梗死需明确大血管闭塞或大面积梗死（如ASPECTS评分≤5）；脑出血需血肿体积>30ml或脑室出血；蛛网膜下腔出血需Hunt-Hess分级≥III级。临床诊断标准所有疑似卒中患者需在到院后25分钟内完成头部CT平扫，以快速鉴别出血性与缺血性卒中，排除禁忌症（如溶栓前的出血筛查）。急诊CT平扫优先对疑似大血管闭塞者，立即行CTA检查；若考虑取栓治疗，需加做CTP或DWI-MRI评估缺血半暗带，核心梗死区与可挽救组织的比例直接影响治疗决策。多模态影像评估重症患者需在24-48小时内复查CT/MRI，监测血肿扩大、脑水肿进展或继发出血转化，尤其对使用抗凝/抗血小板药物者。动态影像监测所有蛛网膜下腔出血患者需在72小时内完成DSA或高分辨率MRA，明确动脉瘤位置及血管痉挛风险，指导后续介入或手术治疗。血管评估全覆盖影像学检查流程神经功能量化工具采用NIHSS评分动态监测（每4-6小时），≥20分提示极高危，需强化监护；GCS评分≤8分者需气管插管保护气道。器官功能综合评分结合APACHEII或SOFA评分评估全身状态，尤其关注PaO2/FiO2比值（<300提示呼吸衰竭）、乳酸水平（>2mmol/L提示灌注不足）。预后评估体系使用mRS评分预判3个月功能结局，结合年龄、基础病、影像特征（如中线移位≥5mm）制定个体化治疗目标。严重程度分级方法急性期治疗策略3.时间窗限定发病4.5小时内且NIHSS评分≥4分的急性缺血性卒中患者，优先考虑静脉溶栓治疗（阿替普酶或替奈普酶），需严格排除出血倾向等禁忌证。影像学筛选符合EXTEND标准（梗死核心<70mL且低灌注/梗死核心比>1.2）或WAKE-UP标准（DWI阳性但FLAIR阴性）的患者可扩展至9小时时间窗。特殊人群考量高龄（>80岁）或轻型卒中患者需个体化评估获益风险比，合并严重基础疾病者慎用。010203溶栓治疗适应证血管条件要求多模态评估技术操作要点术后管理规范确诊颈内动脉或大脑中动脉M1/M2段闭塞，且ASPECTS评分≥6分或梗死核心<70mL，低灌注/梗死核心比≥1.8。优先采用CTP/MRP或DWI-PWI评估缺血半暗带，要求不匹配体积≥15mL且占比>20%。首选支架取栓联合抽吸技术，穿刺至再通时间应<60分钟，术中维持收缩压<180mmHg。24小时内持续神经功能监测，术后24-36小时复查头CT/MRI评估出血转化及再灌注情况。机械取栓操作规范血压与血糖调控静脉溶栓前需将血压稳定至<185/110mmHg，溶栓后24小时内维持<180/105mmHg。溶栓期血压控制术中血压波动幅度应<20%基线值，术后24小时目标值为<140/90mmHg。取栓围术期管理血糖>10mmol/L时启动胰岛素治疗，目标范围7.8-10mmol/L，避免低血糖（<4mmol/L）。血糖阈值干预重症监护管理4.早期干预的关键依据颅内压（ICP）监测是识别脑水肿、血肿扩大等危及生命并发症的核心手段，通过实时数据为临床决策（如手术时机、脱水剂使用）提供客观依据，可降低继发性脑损伤风险。技术选择与精准性有创监测（如脑室导管、脑实质探头）直接测量ICP，准确性高但存在感染风险；无创监测（如经颅多普勒、视神经鞘直径超声）适用于禁忌症患者，需结合临床综合判断。动态评估的价值持续监测可发现隐匿性颅高压，指导阶梯式治疗（如抬高床头30°、渗透疗法、低温治疗），避免单一措施过度使用导致的电解质紊乱或肾功能损害。颅内压监测技术无创通气（NIV）应用适用于轻中度呼吸功能不全（如COPD合并卒中），可减少气管插管率，但需密切监测意识状态，避免呕吐误吸；PaO₂/FiO₂<200mmHg时应升级为有创通气。有创通气参数优化采用肺保护性策略（潮气量6-8ml/kg、平台压<30cmH₂O），避免过度通气（PaCO₂维持35-45mmHg）以防脑血管痉挛；对脑疝风险患者可短暂允许性高碳酸血症（PaCO₂50-55mmHg）。撤机与拔管评估通过自主呼吸试验（SBT）评估膈肌功能，结合GCS评分≥8分、咳嗽反射良好等神经功能指标；拔管失败者48小时内行气管切开可降低呼吸机相关肺炎风险。呼吸支持方案肠内营养支持早期启动的临床获益：发病24-48小时内启动肠内营养（经鼻胃管/空肠管），可降低感染率与死亡率；目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，分次输注减少反流。耐受性监测与调整：监测胃残余量（<500ml/6h）、腹泻等并发症，对高误吸风险患者改用幽门后喂养或添加促胃肠动力药（如甲氧氯普胺）。液体平衡与电解质调控容量管理原则：维持等容状态（尿量0.5-1ml/kg/h），避免低血容量诱发脑低灌注或高血容量加重脑水肿；首选平衡盐溶液，限制葡萄糖液使用（血糖目标6-10mmol/L）。电解质紊乱处理：低钠血症（血钠<135mmol/L）时区分抗利尿激素异常分泌（SIADH）与脑耗盐综合征（CSWS），分别采用限水或补钠治疗；高钠血症（血钠>150mmol/L）需缓慢纠正（每日下降<10mmol/L）。营养与液体管理并发症防治5.气道管理规范化对机械通气患者严格执行无菌吸痰操作，每日评估呼吸机相关性肺炎风险。采用密闭式吸痰系统，定期更换呼吸机管路（不超过7天）。早期病原学检测对发热患者立即进行血培养、痰培养及药敏试验，针对性使用抗生素。对多重耐药菌感染患者实施接触隔离措施。泌尿系统感染预防留置导尿管患者每日进行会阴护理，采用抗反流尿袋。尽早评估拔管指征，避免不必要的长期留置。感染防控措施机械预防优先对出血高风险患者使用间歇充气加压装置（IPC），每日持续18小时以上。足踝关节被动活动每2小时1次，每次5分钟。动态超声监测对D-二聚体持续升高或下肢肿胀患者，每周2次下肢静脉彩超检查。发现血栓时立即停用机械预防措施。药物预防时机脑出血患者发病48小时后若无血肿扩大，可启用低分子肝素（如依诺肝素40mgqd）。缺血性卒中患者24小时内启动预防剂量抗凝。营养支持干预保证每日蛋白质摄入≥1.5g/kg，维持血清白蛋白>30g/L。对低蛋白血症患者补充人血白蛋白，维持胶体渗透压。深静脉血栓预防癫痫与出血处理首次发作即静脉推注地西泮10mg，后续改用丙戊酸钠持续泵入。难治性癫痫添加左乙拉西坦，监测血药浓度维持50-100μg/mL。癫痫发作控制溶栓后24小时内每2小时评估NIHSS评分。发现神经功能恶化立即复查CT，确诊后输注血小板（目标值≥100×10⁹/L）及冷沉淀。出血转化监测出血转化后暂停抗血小板/抗凝治疗7天。再启用时优先选择单抗（如氯吡格雷75mgqd），避免双抗重叠使用。抗栓策略调整康复与随访6.多学科协作模式由神经科医师、康复治疗师、护理团队等共同制定个体化康复计划，确保治疗连贯性和安全性。在患者生命体征稳定后24-48小时内启动康复评估与训练，重点预防关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。根据患者神经功能缺损程度，分阶段调整康复强度，从被动关节活动逐步过渡到主动训练，避免过度疲劳。黄金时间窗干预循序渐进强度控制早期康复介入原则对心房颤动患者优先推荐新型口服抗凝药(NOACs)，高血压患者控制目标＜140/90mmHg。病因靶向干预建立戒烟门诊随访，地中海饮食方案指导，每周≥150分钟中等强度有氧运动。生活方式重塑LDL-C目标值＜1.8mmol/L或降幅≥50%，对于进展性卒中考虑PCSK9抑制剂联合他汀。血脂精准管理糖尿病卒中患者HbA1c控