妇幼保健院产科疾病诊疗规范

妇幼保健院产科疾病诊疗规范引言妇幼保健院作为母婴健康服务的核心枢纽，产科疾病的规范化诊疗是保障妊娠结局、降低母婴并发症的关键基石。本规范基于循证医学证据与临床实践经验，针对产前、产时、产后各阶段常见产科疾病，明确诊断与治疗路径，旨在为临床医师提供实用、严谨的诊疗参考，推动产科医疗质量的同质化提升。第一章产前常见疾病诊疗1.1妊娠剧吐临床识别要点妊娠早期（多<10周）出现频繁呕吐（每日≥3次）、无法正常进食，伴体重较孕前下降≥5%；严重者可出现脱水征（口唇干燥、尿量减少）、电解质紊乱（低钾、低钠等），尿酮体阳性；需排除胃肠道器质性疾病（如胃炎、肝炎）及妊娠相关疾病（如葡萄胎）。治疗原则轻度者：鼓励少食多餐，避免刺激性食物，补充维生素B₆（每日10~20mg，分2~3次）；中重度者：住院治疗，静脉补液（葡萄糖+生理盐水，每日2000~3000ml），补充维生素B₁（预防Wernicke脑病）、电解质（根据检测结果调整）；必要时予止吐药物（如甲氧氯普胺5~10mg/次，每日3次；或昂丹司琼4~8mg/次，每日1~2次）；经治疗症状无改善、出现黄疸或持续蛋白尿者，需评估终止妊娠时机。注意事项动态监测孕妇体重、电解质及肝肾功能；关注胎儿发育（孕早期超声确认胎心，孕中晚期监测生长指标）；加强心理疏导，缓解孕妇焦虑情绪。1.2妊娠期高血压疾病临床识别要点妊娠20周后出现血压升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，间隔4小时以上两次测量）；分型：妊娠期高血压：仅血压升高，无蛋白尿及脏器损害；子痫前期：血压升高伴尿蛋白≥0.3g/24h（或随机尿蛋白+），可伴头痛、视物模糊、肝肾功能异常、血小板减少；子痫：子痫前期基础上出现抽搐（不能用其他原因解释）。需排除慢性高血压、慢性肾炎等孕前疾病。治疗原则一般处理：休息、左侧卧位，保证充足睡眠；降压治疗：血压≥140/90mmHg时启动，常用拉贝洛尔（100~200mg/次，每日2~3次）、硝苯地平（10mg/次，每日3次），目标血压130~155/80~105mmHg（无脏器损害时）；子痫前期/子痫：住院治疗，予硫酸镁（负荷量4~6g，维持量1~2g/h）预防抽搐；适时终止妊娠（孕周≥34周、重度子痫前期经治疗无改善等）。注意事项定期监测血压、尿蛋白、肝肾功能、血小板及胎儿生长；避免使用ACEI/ARB类降压药；产后需继续监测血压及尿蛋白，部分患者可能发展为慢性高血压。1.3妊娠期糖尿病临床识别要点妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时≥10.0mmol/L，或2小时≥8.5mmol/L；孕前确诊糖尿病者为“糖尿病合并妊娠”；部分孕妇无明显症状，需通过筛查确诊；高血糖易致羊水过多、巨大儿、胎儿生长受限。治疗原则饮食运动管理：控制总热量，少食多餐，餐后适量运动（如散步）；药物治疗：饮食运动控制不佳（空腹≥5.3mmol/L或餐后2小时≥6.7mmol/L）时，予胰岛素（如门冬胰岛素、地特胰岛素），避免口服降糖药（除外二甲双胍、格列本脲在特定情况的谨慎使用）；血糖监测：空腹、三餐后2小时及夜间血糖，目标值：空腹3.3~5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；胎儿监测：孕晚期每周胎心监护，每2~4周超声评估胎儿生长、羊水及脐动脉血流。注意事项产后6~12周行OGTT复查，明确是否为永久性糖尿病；母乳喂养期间胰岛素剂量需调整（通常减少）；指导孕妇识别低血糖症状（心悸、出汗、头晕），随身携带含糖食物。第二章产时并发症诊疗2.1难产（以头位难产为例）临床识别要点产程进展异常：潜伏期延长（初产妇>20小时，经产妇>14小时）、活跃期停滞（宫口扩张≥6cm后停滞≥4小时，或<6cm停滞≥6小时）；胎头下降停滞/延缓；伴宫缩乏力（宫缩间隔>5分钟，持续<30秒）或宫缩过强（间隔<2分钟，持续>60秒）；结合骨盆测量、胎儿大小（估计体重≥4000g为巨大儿）、胎方位（枕后位、枕横位等）综合判断。治疗原则一般处理：鼓励进食、排尿，必要时补液支持；加强宫缩：宫缩乏力时予缩宫素（2.5~5U加入500ml液体，8~10滴/分起始，按需调整），或卡前列素氨丁三醇（0.25mg肌注，必要时15分钟重复，总量≤2mg）；胎位纠正：枕后位/枕横位可予手转胎头、侧俯卧位；手术干预：经处理产程无进展、胎儿窘迫或头盆不称者，行剖宫产；胎头位置低者可考虑产钳/胎吸助产（严格掌握适应证）。注意事项产程中密切监测胎心（每15~30分钟听胎心或持续电子监护）；严格掌握缩宫素使用指征，避免宫缩过强导致子宫破裂；助产操作需规范，减少软产道损伤。2.2子宫破裂临床识别要点高危人群：既往剖宫产、子宫肌瘤剔除或子宫畸形史；先兆子宫破裂：宫缩强且频，子宫下段压痛，胎心异常，出现病理缩复环（子宫上下段交界处明显凹陷，随宫缩上升）；子宫破裂：突然剧烈腹痛，宫缩停止，胎心消失，伴阴道/腹腔出血、休克（血压下降、心率加快、面色苍白）；腹部可扪及胎体，原子宫轮廓消失。治疗原则先兆子宫破裂：立即抑制宫缩（予硫酸镁或特布他林），尽快剖宫产；子宫破裂：抗休克（快速补液、输血）同时行剖腹探查，根据破裂程度及患者意愿决定手术方式（子宫修补或切除）；术后予广谱抗生素预防感染。注意事项有剖宫产史者严格评估试产条件（切口类型、愈合情况、孕周等）；产程中避免强行助产（如胎吸、产钳用于头盆不称者）；怀疑子宫破裂时，立即停用缩宫素等宫缩剂。2.3羊水栓塞临床识别要点分娩过程中（尤其是破膜后、宫缩强时）突然出现呼吸困难、呛咳、发绀，随即血压下降、意识丧失；可伴阴道大量出血（不凝）、血小板减少、DIC表现；肺部CT/超声提示肺栓塞征象（确诊困难，主要靠临床表现）。治疗原则多学科抢救（产科、麻醉、ICU、血液科等）；呼吸支持：气管插管，机械通气，纠正低氧血症；循环支持：予血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压，快速补液（晶体+胶体），必要时输血（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆）；抗过敏：氢化可的松（100~200mg快速静注，随后100~300mg维持）或地塞米松；抗DIC：早期肝素（无明显出血时），补充凝血因子；产科处理：胎儿未娩出时立即剖宫产；子宫切除需根据出血情况及病情决定（如子宫不收缩、大量出血无法控制时）。注意事项羊水栓塞起病急、进展快，需分秒必争抢救；重视预防：避免宫缩时人工破膜、掌握缩宫素剂量、减少产道损伤；抢救后需长期随访，关注神经系统及脏器功能恢复。第三章产后相关疾病诊疗3.1产后出血临床识别要点胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml（剖宫产≥1000ml）；病因：子宫收缩乏力（最常见，子宫软如袋状）、胎盘因素（残留、粘连、植入）、软产道裂伤（会阴、阴道、宫颈或子宫下段裂伤）、凝血功能障碍（DIC、血小板减少等）；临床表现：阴道大量出血（鲜红/暗红色），伴头晕、心慌、血压下降等休克症状。治疗原则子宫收缩乏力：按摩子宫（腹部-阴道双手按摩），予缩宫素（10~20U肌注/宫体注射）、卡前列素氨丁三醇（0.25mg肌注/宫体注射）、米索前列醇（400~600μg舌下含服/直肠给药）；宫腔填塞（纱布/球囊）；子宫动脉栓塞/结扎；胎盘因素：徒手剥离胎盘（滞留时），胎盘植入者根据出血及生育需求决定保守治疗（甲氨蝶呤）或子宫切除；软产道裂伤：仔细检查裂伤部位，逐层缝合（会阴裂伤对齐解剖结构，宫颈裂伤用可吸收线缝合）；凝血功能障碍：补充凝血因子（同羊水栓塞），纠正基础疾病（如血小板减少予输血小板）。注意事项产后2小时为出血高危时段，密切观察生命体征、子宫收缩及阴道出血；准确测量出血量（称重法+容积法）；休克患者予保暖、吸氧，建立多条静脉通路；产后随访血常规及凝血功能，警惕晚期产后出血（产后24小时至6周）。3.2产褥感染临床识别要点分娩后发热（体温≥38℃，连续2日，排除乳胀、泌尿系感染），伴下腹痛、恶露异常（有臭味、量多、颜色异常）；感染类型：会阴/切口感染（局部红肿、疼痛、脓性分泌物）、子宫内膜炎（恶露异常、下腹痛）、盆腔腹膜炎（腹痛加重，伴恶心、呕吐，腹部压痛反跳痛）、血栓性静脉炎（下肢肿胀、疼痛，皮温升高，伴发热）；辅助检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高）、C反应蛋白升高，分泌物培养明确致病菌。治疗原则一般处理：半卧位（利于恶露引流），加强营养，补充水分；抗生素治疗：根据感染类型及药敏试验选择，未明确时予广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑），足量足疗程（10~14日）；局部处理：会阴切口感染予清创、换药，红外线照射；宫腔残留致感染者，抗感染后清除残留；血栓性静脉炎：予抗凝治疗（低分子肝素），抬高患肢，局部热敷。注意事项产褥期注意会阴部清洁，鼓励早下床活动（预防血栓）；发热患者暂停母乳喂养（用吸奶器排空乳汁）；监测体温、血常规及感染指标，评估治疗效果。3.3产后抑郁临床识别要点产后2周内出现情绪低落、兴趣减退、自责自罪、失眠/嗜睡、注意力不集中，严重者出现自杀或伤害婴儿的观念/行为；排除器质性疾病（如甲状腺功能减退）及其他精神疾病（如精神分裂症）；Edinburgh产后抑郁量表（EPDS）评分≥13分提示可能存在抑郁。治疗原则轻度抑郁：心理支持（家庭支持、心理咨询），鼓励参加产后康复小组，调整睡眠及饮食；中重度抑郁：予抗抑郁药物（如舍曲林，起始剂量50mg/d，按需调整，权衡母乳喂养风险），联合心理治疗；严重抑郁伴自杀倾向：住院治疗，必要时电休克治疗（暂停母乳喂养）。注意事项产后定期筛查抑郁症状（6周、3个月、6个月）；家属关注产妇情绪，