2025病历书写基本规范测试题题库附答案

2025病历书写基本规范测试题题库附答案一、单选题1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上均可答案：D。日常病程记录可由经治医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师在上级医师指导下也可书写。2.首次病程记录的完成时间应为（）。A.患者入院2小时内B.患者入院8小时内C.患者入院12小时内D.患者入院24小时内答案：B。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。5.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。7.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上。8.下列关于病历书写的表述，错误的是（）。A.病历书写应当使用中文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间D.病历书写可以使用铅笔答案：D。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，严禁使用铅笔。9.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.24小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列属于病历的有（）。A.门诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料E.护理记录答案：ABCDE。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，检验报告、医学影像检查资料、护理记录等都属于病历范畴。3.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、婚育史、月经史、家族史答案：ABCDE。入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。其内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师和术者签名答案：ABCDE。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师和术者签名等。5.下列关于会诊记录的表述，正确的有（）。A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确C.会诊医师应在会诊单上签名D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场E.普通会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊答案：ABCDE。会诊记录应另页书写，会诊意见要明确，会诊医师需在会诊单上签名。急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，普通会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊。三、判断题1.病历可以随意涂改。（）答案：错误。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，不能随意涂改。2.上级医师查房记录可以由实习医师书写。（）答案：错误。上级医师查房记录由上级医师本人书写或审核修改下级医师书写的查房记录，实习医师不能书写上级医师查房记录。3.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确。死亡病例讨论记录是在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。4.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括上述内容。5.电子病历与纸质病历具有同等效力。（）答案：正确。根据相关规定，电子病历与纸质病历具有同等效力。四、简答题1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）诊疗经过：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。（5）病程中的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。2.简述手术安全核查记录的定义及内容。答案：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。内容主要包括患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等。3.简述医嘱的分类及处理要求。答案：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。（1）长期医嘱：是指自医师开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。处理要求：护士应将长期医嘱分别抄至各种长期执行单上，核对无误后在医嘱本上打蓝勾标记；执行长期医嘱时，应在执行时间栏内注明执行时间并签全名。（2）临时医嘱：是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。处理要求：护士应在医嘱下达后即刻执行，执行后在医嘱本上打红勾标记，并注明执行时间和签全名。需在限定时间内执行的临时医嘱，护士应及时准确执行。（3）备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）