2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单选题1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.被授权的住院医师答案：D。日常病程记录可由经治医师书写，也可由被授权的住院医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师一般无此独立书写权限。2.首次病程记录的时间要精确到（）。A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时间答案：B。首次病程记录要求时间精确到分钟，以准确反映诊疗过程的起始情况。3.入院记录应在入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录需在患者入院后24小时内完成，以便及时、全面记录患者入院时的情况。4.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关信息。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录需在术后24小时内完成，详细记录手术过程等情况。6.下列关于会诊记录描述错误的是（）。A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应包含简要病史、当前诊疗情况等C.会诊意见应明确、具体D.会诊记录可以不注明会诊时间答案：D。会诊记录必须注明会诊时间，以体现诊疗过程的时间顺序和连贯性，A、B、C选项描述均正确。7.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况。8.下列哪种情况不需要书写病程记录（）。A.病情变化B.新的检查结果C.患者请假外出半天D.患者睡眠良好无不适答案：D。病情变化、新的检查结果、患者请假外出等情况都需要记录病程，而患者睡眠良好无不适属于常规情况，若无特殊变化可不专门记录。9.上级医师查房记录应在查房后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。上级医师查房记录要在查房后24小时内完成，记录查房意见和指示。10.下列属于客观病历的是（）。A.病程记录B.会诊意见C.体温单D.以上都是答案：D。体温单、病程记录、会诊意见等都属于客观病历，是对患者诊疗过程客观事实的记录。二、多选题1.病历书写应遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，以保证病历的质量和有效性。2.以下哪些内容属于入院记录的内容（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE。入院记录包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史等多方面内容，全面记录患者入院时的情况。3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化B.重要检查结果及分析C.上级医师查房意见D.会诊意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录要详细记录患者病情变化、检查结果分析、上级医师和会诊意见以及诊疗措施和效果等，反映患者住院期间的诊疗过程。4.手术同意书应包含的内容有（）。A.手术名称B.手术风险C.替代医疗方案D.患者签署意见并签名E.医师签名答案：ABCDE。手术同意书需明确手术名称、告知手术风险、提供替代医疗方案，同时要有患者签署意见并签名以及医师签名。5.下列关于病历保存的说法正确的是（）。A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.电子病历应当定期进行备份D.病历可以随意销毁E.医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历的保存与管理答案：ABCE。病历不能随意销毁，需按照相关规定进行保存和管理，门（急）诊病历由医疗机构保管的保存不少于15年，住院病历保存不少于30年，电子病历要定期备份，医疗机构应完善病历管理相关制度和人员配备。三、判断题1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）答案：错误。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历也应符合规定的墨水要求，不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。2.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确。在抢救患者时，若来不及及时书写抢救记录，可在抢救结束后6小时内据实补记并注明。3.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。（）答案：正确。对于需患者书面同意的医疗活动，遵循相应的签字规定，患者无完全民事行为能力时由法定代理人签字。4.病历中可以使用自创的简称。（）答案：错误。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但不能使用自创的简称，以保证病历的规范性和可读性。5.上级医师查房记录中可以只记录上级医师的指示，不记录查房医师的姓名和专业技术职务。（）答案：错误。上级医师查房记录必须记录查房医师的姓名和专业技术职务，同时记录查房指示等内容。四、简答题1.简述首次病程记录的主要内容。答案：首次病程记录的主要内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。2.简述手术记录的主要内容。答案：手术记录的主要内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过要记录手术入路及手术的主要步骤、术中发现、有无损伤邻近器官、有无送病理检查等情况。3.简述死亡记录的主要内容。答案：死亡记录的主要内容包括：（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。（2）入院日期，死亡日期和时间（年、月、日，时、分）。（3）入院情况：简要记录患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等情况。（4）入院诊断。（5）诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）：记录患者住院期间的病情变化、治疗措施、治疗效果等，特别是抢救过程中的具体情况，如抢救时间、采取的抢救措施、用药情况等。（6）死亡原因。（7）死亡诊断。五、案例分析题患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1天”入院。入院时患者神志清楚，精神欠佳，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。心电图提示：ST段压低。初步诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。入院后给予扩冠、抗凝等治疗。在治疗过程中，患者突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤。立即进行心肺复苏、电除颤等抢救措施，约10分钟后患者恢复自主心律，但仍处于昏迷状态。请根据上述案例，完成以下问题：1.请写出该患者入院记录的现病史部分。答案：现病史：患者于3年前无明显诱因反复出现胸闷、胸痛症状，疼痛部位多位于胸骨后，呈压榨性，可向左肩部放射，每次发作持续约35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近3年来，上述症状时有发作，频率及程度无明显变化。1天前，患者无明显诱因上述症状加重，发作较前频繁，持续时间延长至约10分钟，休息及含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。病程中，患者精神欠佳，食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。2.请写出抢救记录的内容。答案：抢救记录：患者于[具体时间]在病房突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示室颤。立即呼叫值班医生及护士进行抢救。[具体时间1]：立即给予胸外心脏按压，频率100120次/分，同时通知麻醉科行气管插管，连接简易呼吸器辅助呼吸。[具体时间2]：给予非同步直流电除颤200J一次，继续胸外心脏按压。[具体时间3]：静脉推注肾上腺素1mg，继续进行心肺复苏。[具体时间4]：再次给予非同步直流电除颤300J一次。持续胸外心脏按压及人工呼