卫生单位内控制度手册

PAGE卫生单位内控制度手册一、总则（一）目的本内控制度手册旨在规范卫生单位的各项业务活动，加强内部管理，防范风险，确保卫生单位的稳健运营，提高服务质量和效率，保障公众健康权益，促进卫生事业的可持续发展。（二）适用范围本手册适用于[卫生单位名称]及其所属各部门、各分支机构，涵盖单位内部的财务管理、人力资源管理、物资采购、医疗业务、后勤保障等所有业务领域。（三）制定依据本内控制度手册依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国会计法》《中华人民共和国预算法》《医疗机构管理条例》等，以及卫生行业标准和规范，结合本单位的实际情况制定。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，确保各项制度合法合规。2.全面性原则：涵盖单位所有业务活动和管理环节，不留制度空白。3.制衡性原则：通过合理设置岗位、明确职责权限、规范业务流程，实现不相容岗位相互分离、相互制约和监督。4.适应性原则：根据内外部环境变化和单位发展需求，及时修订和完善制度。5.成本效益原则：在确保内部控制有效性的前提下，合理权衡控制成本与控制效益，避免过度控制。二、财务管理内部控制（一）预算管理1.预算编制各部门应根据本单位发展战略和年度工作计划，结合上年度预算执行情况，提出本部门年度预算建议数。财务部门对各部门预算建议数进行审核、汇总，结合单位财力状况，提出年度预算草案，报单位领导班子审议通过后，提交职工代表大会审议。预算编制应遵循“上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序，充分考虑各种因素，确保预算的科学性、合理性和准确性。2.预算执行各部门是预算执行的责任主体，应严格按照下达的预算指标组织实施，确保预算执行进度。财务部门负责对预算执行情况进行监控和分析，定期向单位领导汇报预算执行情况，对预算执行偏差较大的项目及时提出预警和改进措施。建立预算执行考核制度，对各部门预算执行情况进行考核评价，将考核结果与部门绩效挂钩。3.预算调整预算执行过程中，如遇国家政策调整、不可抗力等特殊情况，导致预算无法执行或需要调整的，各部门应及时提出预算调整申请。财务部门对预算调整申请进行审核，提出审核意见，报单位领导班子审批。预算调整应严格按照规定程序进行，未经批准不得擅自调整预算。（二）收入管理1.收费标准管理严格执行国家物价部门核定的收费标准，不得擅自提高或降低收费标准。新增收费项目或调整收费标准，应按照规定程序报物价部门审批后执行。2.收入核算与确认财务部门应按照国家财务会计制度的规定，及时、准确地核算各项收入，确保收入真实、完整。建立收入确认制度，明确收入确认的原则和条件，确保收入在符合规定的情况下及时确认。3.票据管理统一使用财政部门监制的收费票据，建立票据领购、使用、保管、缴销等管理制度。票据管理人员应定期对票据进行盘点，确保票据安全，防止票据丢失、被盗用等情况发生。（三）支出管理1.支出审批建立健全支出审批制度，明确审批流程和审批权限。各项支出应按照规定的审批流程进行审批，未经审批不得支出。重大支出项目应实行集体决策，确保决策的科学性和合理性。2.支出核算与控制财务部门应按照国家财务会计制度的规定，及时、准确地核算各项支出，确保支出合规、合理。加强对支出的控制，严格执行费用开支标准，杜绝不合理支出。建立支出台账，对各项支出进行详细记录，便于查询和分析。3.政府采购管理严格执行政府采购制度，按照规定的采购方式和采购程序进行采购。采购部门应建立健全政府采购内部管理制度，加强对采购过程的监督和管理。采购合同应明确双方的权利和义务，确保采购项目的顺利实施。（四）资产管理1.货币资金管理建立货币资金内部控制制度，加强对现金、银行存款等货币资金的管理。严格执行现金管理制度，控制现金库存限额，确保现金安全。加强银行账户管理，定期核对银行账户余额，及时发现和处理异常情况。2.固定资产管理建立固定资产管理制度，明确固定资产的购置、验收、保管、使用、处置等流程。定期对固定资产进行清查盘点，确保固定资产账实相符。对固定资产的处置应按照规定程序进行审批，确保资产处置合法、合规。3.库存物资管理建立库存物资管理制度，加强对药品、耗材、办公用品等库存物资的管理。定期对库存物资进行盘点，确保库存物资账实相符。加强库存物资的采购、验收、保管、发放等环节的管理，防止库存物资积压、浪费和丢失。（五）财务监督1.内部审计设立独立的内部审计机构，配备专业的内部审计人员，定期对单位财务收支、经济活动等进行审计监督。内部审计机构应制定年度审计计划，明确审计目标、审计范围和审计重点，确保审计工作有序开展。内部审计人员应严格遵守审计职业道德规范，客观、公正地开展审计工作，出具审计报告，提出审计意见和建议。2.财务检查财务部门应定期对各部门财务收支情况进行检查，及时发现和纠正财务管理中存在的问题。建立财务检查制度，明确检查内容、检查方法和检查频率，确保财务检查工作的规范化和常态化。3.外部监督积极配合财政、审计、税务等部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。对外部监督检查提出的问题，应认真整改落实，并及时将整改情况报告相关部门。三、人力资源管理内部控制（一）人员招聘与录用1.招聘计划根据单位发展战略和业务需求，制定年度人员招聘计划。招聘计划应明确招聘岗位、招聘人数、招聘条件、招聘程序等内容。2.招聘程序发布招聘信息，通过多种渠道广泛征集应聘者。对应聘者进行资格审查、笔试、面试、体检等环节，确保招聘人员符合岗位要求。对拟录用人员进行公示，公示无异议后办理录用手续。3.试用期管理新录用人员实行试用期制度，试用期一般为[X]个月。在试用期内，对新录用人员进行考核，考核合格的予以正式录用，不合格的予以辞退。（二）培训与发展1.培训计划根据单位发展需求和员工岗位需求，制定年度培训计划。培训计划应明确培训目标、培训内容、培训方式、培训时间等内容。2.培训实施按照培训计划组织开展培训活动，确保培训质量和效果。建立培训档案，记录员工参加培训的情况和考核结果。3.职业发展规划为员工提供职业发展指导，帮助员工制定个人职业发展规划。建立员工晋升通道，为员工提供公平、公正的晋升机会。（三）绩效考核1.考核指标建立科学合理的绩效考核指标体系，包括工作业绩、工作能力、工作态度等方面。绩效考核指标应根据不同岗位特点和工作要求进行设置，确保考核指标的针对性和可操作性。2.考核周期绩效考核周期分为月度考核、季度考核和年度考核。月度考核主要考核员工当月工作任务完成情况；季度考核在月度考核基础上，对员工季度工作表现进行综合评价；年度考核是对员工全年工作表现进行全面考核。3.考核结果应用将绩效考核结果与员工薪酬调整、奖金分配、晋升、培训等挂钩，充分发挥绩效考核的激励作用。对绩效考核结果较差的员工，应进行诫勉谈话，提出改进措施，并跟踪改进情况。（四）薪酬福利管理1.薪酬体系建立科学合理的薪酬体系，包括基本工资、绩效工资、奖金等部分。薪酬体系应根据单位发展战略、市场行情和员工岗位价值等因素进行制定，确保薪酬的公平性和竞争力。2.薪酬核算与发放财务部门应按照薪酬制度规定，及时、准确地核算员工薪酬。薪酬发放应严格按照规定的时间和方式进行，确保员工薪酬按时足额发放。3.福利管理按照国家法律法规和单位规定，为员工提供相应的福利待遇，如社会保险、住房公积金、带薪年假、节日福利等。加强对福利费用的管理，确保福利费用合理使用。（五）员工关系管理1.劳动合同管理与员工签订规范的劳动合同，明确双方的权利和义务。建立劳动合同台账，对劳动合同的签订、续签、解除等情况进行详细记录。2.劳动纠纷处理积极预防和妥善处理劳动纠纷，维护单位和员工的合法权益。建立劳动纠纷预警机制，及时发现和化解潜在的劳动纠纷风险。3.员工关怀关注员工身心健康，为员工提供必要的工作条件和生活保障。开展丰富多彩的员工活动，增强员工的归属感和凝聚力。四、物资采购内部控制（一）采购计划1.需求分析各部门应根据业务需求，定期对物资采购需求进行分析和预测。物资采购需求应充分考虑单位发展战略、业务规模、库存状况等因素，确保采购需求的合理性和准确性。2.采购预算根据物资采购需求，编制物资采购预算。物资采购预算应纳入单位年度预算管理，严格按照预算控制采购支出。3.采购计划制定采购部门根据物资采购需求和采购预算，制定年度采购计划。采购计划应明确采购物资的名称、规格、数量、采购时间、采购方式等内容。（二）采购流程1.供应商选择建立供应商评估和选择机制，对供应商的资质、信誉、产品质量、价格、售后服务等进行综合评估。定期更新合格供应商名录，确保采购物资的质量和供应稳定性。2.采购谈判采购人员与供应商就采购物资的价格、交货期、质量标准、售后服务等条款进行谈判。采购谈判应遵循公平、公正、公开的原则，确保采购合同的条款合理、有利。3.采购合同签订根据采购谈判结果，签订采购合同。采购合同应明确双方的权利和义务，确保采购项目的顺利实施。4.采购验收采购物资到货后，采购部门应及时组织相关部门进行验收。验收人员应按照采购合同和相关标准对采购物资的数量、质量、规格等进行验收，确保验收结果准确、可靠。5.采购付款财务部门根据采购合同和验收报告，办理采购付款手续。采购付款应严格按照规定的审批流程进行，确保付款的合法性和准确性。（三）采购监督1.内部审计内部审计机构定期对物资采购业务进行审计监督，检查采购流程的合规性、采购合同的执行情况等。内部审计人员应客观、公正地开展审计工作，出具审计报告，提出审计意见和建议。2.采购绩效评估建立采购绩效评估制度，对采购部门的采购工作进行绩效评估。采购绩效评估指标应包括采购成本、采购质量、采购效率、供应商满意度等方面，确保采购绩效评估的科学性和合理性。五、医疗业务内部控制（一）医疗质量管理1.质量管理制度建立健全医疗质量管理制度，明确医疗质量管理的目标、职责、流程和标准。医疗质量管理制度应涵盖医疗服务的各个环节，包括门诊、住院、手术、护理、检验、检查等。2.质量控制措施加强医疗质量控制，定期对医疗质量进行检查、评估和分析。建立医疗质量监测指标体系，对关键医疗质量指标进行实时监测，及时发现和解决医疗质量问题。3.医疗安全管理加强医疗安全管理，建立医疗安全风险评估机制，对医疗安全隐患进行排查和整改。严格执行医疗操作规程，确保医疗安全。（二）医疗风险防控1.风险识别与评估定期对医疗业务活动进行风险识别和评估，确定风险等级。医疗风险评估应涵盖医疗技术风险、医疗安全风险、医疗纠纷风险等方面。2.风险应对措施根据医疗风险评估结果，制定相应의风险应对措施。风险应对措施应包括风险规避、风险降低、风险转移、风险接受等策略，确保医疗风险得到有效控制。3.医疗纠纷处理建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。加强与患者的沟通和协商，积极化解矛盾，维护单位和患者的合法权益。（三）医疗信息管理1.信息系统建设建立完善的医疗信息系统，实现医疗信息的实时采集、传输、存储和共享。医疗信息系统应涵盖医院管理、医疗服务、财务管理、人力资源管理等各个领域。2.信息安全管理加强医疗信息安全管理，建立信息安全管理制度，采取有效的安全防护措施。定期对医疗信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和处理信息安全隐患。3.信息利用与分析充分利用医疗信息系统，对医疗数据进行分析和挖掘，为医疗决策提供支持。建立医疗数据分析指标体系，定期对医疗业务指标进行分析，为医院管理提供参考依据。六、后勤保障内部控制（一）设施设备管理1.设施设备采购按照规定程序进行设施设备采购，确保采购的设施设备符合单位需求和质量标准。加强对设施设备采购过程的监督和管理，防止采购过程中的腐败行为。2.设施设备维护建立设施设备维护管理制度，定期对设施设备进行维护保养。设施设备维护人员应具备相应的专业技能，确保设施设备的正常运行。3.设施设备更新根据设施设备的使用状况和技术发展，及时进行设施设备更新。设施设备更新应进行可行性研究和论证，确保更新的必要性和合理性。（二）物资供应管理1.物资储备建立物资储备管理制度，合理确定物资储备定额。物资储备应涵盖药品、耗材、办公用品等各类物资，确保物资供应的及时性和稳定性。2.物资配送加强物资配送管理，确保物资及时、准确地送达使用部门。物资配送人员应严格遵守配送流程，确保物资配送的安全和质量。3.物资库存管理定期对物资库存进行盘点，确保物资账实相符。加强对物资库存的管理，防止物资积压、浪费和丢失。（三）环境卫生管理1.环境卫生制度建立健全环境卫生管理制度，明确环境卫生管理的目标、职责、流程和标准。环境卫生管理制度应涵盖单位内部的各个区域，包括医疗区域、办