内科学临床技能冠心病的冠状动脉内超声血流储备课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学临床技能冠心病的冠状动脉内超声血流储备课件01前言前言作为心内科工作了12年的临床护士，我常被同事问起：“现在冠脉造影都这么普及了，为啥还要学IVUS和FFR？”每次听到这个问题，我总会想起三年前那个让我印象深刻的病例——一位65岁的患者因“活动后胸痛”入院，冠脉造影提示前降支中段50%狭窄，按传统标准可能被归为“轻度病变”，但IVUS显示血管正性重构伴斑块负荷78%，FFR测值0.72（＜0.8提示缺血），最终植入支架后患者症状完全缓解。那一刻我突然明白：冠脉造影看的是“管腔”，而IVUS（冠状动脉内超声）看的是“管壁”，FFR（血流储备分数）看的是“功能”，三者结合，才能真正实现从“影像诊断”到“生理评估”的跨越，为冠心病患者制定精准的治疗方案。前言近年来，随着介入技术的发展，冠心病诊疗已从“以管腔狭窄程度为中心”转向“以心肌缺血为核心”。IVUS通过高频超声成像，能清晰显示斑块性质（脂质、钙化、纤维）、血管重构类型（正性/负性）及最小管腔面积；FFR则通过压力导丝测量狭窄远端与主动脉的压力比值，直接评估病变是否导致心肌缺血。这两项技术的联合应用，不仅能减少“过度支架”，更能避免“漏诊缺血病变”，是心内科医生的“透视眼”和“听诊器”。而作为护理人员，我们既要理解这些技术的原理，更要掌握围检查期的护理要点，才能为患者提供更安全、更有温度的照护。02病例介绍病例介绍去年11月，我在CCU参与护理了一位典型病例，患者的诊疗过程完整体现了IVUS联合FFR的临床价值。患者张某，男，62岁，主因“活动后胸骨后闷痛3个月，加重1周”入院。3个月前，患者爬2层楼梯时出现胸骨后紧缩感，休息2-3分钟缓解，未重视；1周前因晨练快走后症状持续5分钟，含服硝酸甘油2片缓解，遂就诊。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药；吸烟30年（20支/日），少量饮酒；否认糖尿病史。入院查体：BP155/95mmHg，HR78次/分，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图提示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。心肌酶谱、肌钙蛋白I均阴性。初步诊断：“冠心病不稳定型心绞痛”。病例介绍冠脉造影结果显示：前降支（LAD）中段局限性狭窄约50%-60%，右冠（RCA）远段散在斑块（狭窄＜30%）。主刀医生提出疑问：“LAD狭窄程度看似不重，但患者症状典型，是否存在造影低估？”结合患者高龄、长期吸烟史及高血压未控制，团队决定行IVUS联合FFR检查进一步评估。IVUS检查过程：经桡动脉送入2.9F超声导管（频率40MHz），从LAD远端回撤至开口，显示病变处血管外弹力膜面积（EEM）14.2mm²（正常参考值12-16mm²），提示正性重构；最小管腔面积（MLA）3.1mm²（＜4.0mm²提示需干预）；斑块负荷72%（脂质斑块为主，可见薄纤维帽）。FFR检测：经压力导丝测量，狭窄远端平均压（Pd）与主动脉平均压（Pa）比值为0.75（＜0.8为缺血阈值）。病例介绍综合IVUS和FFR结果，医生判断LAD中段病变为“缺血相关病变”，最终在该部位植入1枚药物洗脱支架（直径3.0mm，长度24mm）。术后患者胸痛症状消失，3天后顺利出院。这个病例让我深刻体会到：IVUS解决了“病变有多危险”的问题（斑块性质、血管重构），FFR解决了“病变是否需要干预”的问题（是否导致缺血），二者联合，为精准治疗提供了“双重证据”。03护理评估护理评估从患者入院到出院，护理评估贯穿全程，我们需要从“生理-心理-社会”多维度收集信息，为后续护理诊断和措施提供依据。生理评估基础生命体征：入院时BP155/95mmHg（偏高），HR78次/分（正常），体温36.5℃；术后BP130/85mmHg，HR68次/分（β受体阻滞剂干预后）。心脏功能：NYHA心功能II级（日常活动轻度受限）；超声心动图示左室射血分数（LVEF）60%（正常），无节段性室壁运动异常。IVUS/FFR检查相关评估：术前桡动脉Allen试验阳性（双侧掌弓供血良好，适合桡动脉入路）；术后穿刺点无渗血、皮下瘀斑，足背动脉搏动对称（桡动脉入路不影响下肢血运，但需观察术侧手部温度、颜色）；术后2小时血肌酐78μmol/L（正常），尿量150ml/h（对比剂代谢良好）。心理评估患者入院时反复询问：“我这病要不要放支架？”“IVUS和FFR疼不疼？”夜间睡眠差（入睡后易醒），焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。其妻子陪同住院，但表示“对医学不懂，全听医生的”，家庭支持以情感陪伴为主，缺乏疾病相关知识。社会评估患者为退休工人，经济状况一般（担心检查费用）；吸烟30年（主要社交习惯），家属曾劝戒烟但未成功；居住环境为无电梯6楼（日常活动受限的诱因之一）。过渡：通过系统评估，我们发现患者不仅存在生理上的缺血风险，更面临心理压力和不良生活习惯的挑战，这些都需要在护理中逐一应对。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：疼痛（胸痛）与心肌缺血有关依据：患者主诉活动后胸骨后闷痛，心电图ST段压低。1焦虑与疾病不确定性、IVUS/FFR检查风险认知不足有关2依据：SAS评分52分，反复询问检查风险，睡眠质量差。3潜在并发症：穿刺部位出血/血肿、对比剂肾病、冠状动脉痉挛4依据：介入操作有创性（桡动脉穿刺）、对比剂使用（约100ml）、斑块不稳定可能诱发痉挛。5知识缺乏（特定的）缺乏IVUS/FFR检查配合要点及术后康复知识6依据：患者及家属对检查目的、过程、术后注意事项不了解。7有不良生活方式改善的需求与长期吸烟、高血压未规律管理有关8依据：吸烟30年，高血压未规律服药，BP入院时偏高。905护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为具体措施，确保“有计划、可落实、能评价”。1.目标：24小时内患者胸痛发作次数减少50%，疼痛评分（VAS）≤3分措施：-急性期绝对卧床休息，协助生活护理（如进食、如厕），减少心肌耗氧；-持续心电监护，观察ST段动态变化，每2小时询问胸痛症状；-遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后测BP，避免低血压），记录起效时间（通常1-3分钟）；-指导患者识别胸痛诱因（如快走、情绪激动），避免诱发因素。2.目标：术前焦虑评分（SAS）降至45分以下，患者能复述IVUS/FFR检查护理目标与措施的大致过程措施：-一对一心理疏导：“张叔，IVUS就像给血管做‘B超’，管子从手腕扎进去，您只会感觉轻微胀；FFR是测血流压力，整个过程医生会全程监测，很安全的。”（用通俗语言解释技术原理）；-请责任医生参与沟通，展示类似病例的检查报告和术后效果（增强信任感）；-鼓励家属参与：“阿姨，您多陪张叔聊聊天，分散他的注意力，他紧张的时候您拉着他的手，会好很多。”；-术前晚遵医嘱予阿普唑仑0.4mg口服（改善睡眠）。目标：围检查期无出血、对比剂肾病、痉挛等并发症发生措施：-**穿刺部位护理**：术后用桡动脉压迫器加压（初始压力2档），每2小时放气1档（避免过度压迫导致手部缺血）；每30分钟观察术侧手部皮肤温度、颜色、感觉（如苍白、麻木提示压迫过紧）；指导患者避免术侧提重物（术后24小时内）。-**对比剂肾病预防**：术前4小时开始静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h），术后继续水化6小时；术后6小时内鼓励饮水800-1000ml（无禁忌）；监测术后24小时、48小时血肌酐（患者术后48小时肌酐82μmol/L，未升高）。-**冠状动脉痉挛预防**：术中经导管注射硝酸甘油200μg（扩张冠脉）；术后密切观察有无胸痛复发，若出现立即通知医生（患者术后未诉胸痛）。目标：围检查期无出血、对比剂肾病、痉挛等并发症发生4.目标：出院前患者能复述术后用药、饮食、运动要点措施：-**用药指导**：制作“药物卡片”，标注药物名称（如阿司匹林、替格瑞洛、氨氯地平）、剂量、时间及注意事项（如“阿司匹林饭后服，避免胃出血；替格瑞洛可能引起鼻出血，若出血不止及时就诊”）。-**饮食指导**：用食物模型演示“低盐低脂”饮食（每日盐＜5g，油＜25g），推荐“地中海饮食”（多吃蔬菜、鱼类，少吃肥肉）；针对患者爱喝咸汤的习惯，建议用柠檬、醋调味替代盐。-**运动指导**：制定“阶梯式运动计划”（术后1周：床边慢走；2周：室内散步20分钟/次；1个月后：室外慢走30分钟/次，以不引起胸痛为限）。目标：围检查期无出血、对比剂肾病、痉挛等并发症发生5.目标：出院3个月内患者吸烟量减少50%，血压控制在140/90mmHg以下措施：-**戒烟干预**：与患者签订“戒烟协议”，设定“戒烟目标日”（如出院后2周）；推荐使用尼古丁贴片（需医生评估）；联系“戒烟门诊”随访（患者出院1个月后已戒烟）。-**血压管理**：教会患者及家属使用电子血压计（每日早晚各测1次，记录在“血压手册”）；强调“规律服药比血压正常时停药更重要”（患者出院后规律服用氨氯地平，BP维持在130-140/80-85mmHg）。目标：围检查期无出血、对比剂肾病、痉挛等并发症发生过渡：护理措施的落实需要“人”的温度——我们不仅要执行操作，更要关注患者的感受。比如给张叔讲解运动计划时，他说“我就爱和老伙计们打太极”，我们便调整计划：“术后1个月可以打简化24式，动作慢一点，累了就停。”他听了眼睛一亮：“那敢情好！”这让我明白，个性化护理才是真正的“以患者为中心”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理IVUS和FFR虽为微创检查，但仍存在潜在风险，护理人员需“眼观六路，耳听八方”，早期识别并发症并干预。穿刺部位出血/血肿观察要点：术侧手腕肿胀、瘀斑，压迫器渗血，患者主诉“手部发紧”；严重时可出现低血压（出血量大）。护理措施：轻度渗血时重新加压（增加压迫器档位）；血肿形成时冷敷（24小时内），避免揉搓；若出血不止，立即通知医生（可能需外科处理）。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐较基线升高≥25%或≥44.2μmol/L。护理措施：严格水化（术前术后补液），监测尿量及肾功能；对高危患者（如糖尿病、肾功能不全），优先选择低渗或等渗对比剂，控制用量（＜3ml/kg）。冠状动脉痉挛观察要点：术中或术后突发胸痛，心电图ST段抬高或压低，血压下降。护理措施：立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，或经导管注射硝酸甘油200-300μg；持续心电监护，必要时静脉泵入硝酸甘油（5-10μg/min）。导丝/导管相关并发症（如血管夹层、穿孔）观察要点：术中患者突发剧烈胸痛，血压骤降，造影可见对比剂外渗。护理措施：配合医生紧急处理（如球囊扩张、封堵器植入），准备急救药品（如阿托品、肾上腺素）和血制品。07健康教育健康教育健康教育是“预防复发”的关键，我们采用“分层-动态”模式，贯穿住院-出院-随访全程。1.术前教育（重点：消除恐惧，配合检查）“张叔，明天做IVUS和FFR时，您需要平躺在手术床上，手腕可能会打局部麻药（有点像蚊子咬），过程中如果觉得胸闷要马上告诉医生。”示范床上排便（术后需平卧，避免术侧肢体弯曲），避免因排尿困难导致腹压升高、出血风险增加。健康教育2.术后教育（重点：预防并发症，促进康复）“手腕上的压迫器明天早上就拆了，拆了以后24小时内不要提重物，洗手时用温水，别搓伤口。”“这两种药（阿司匹林+替格瑞洛）要一起吃12个月，是防止支架内长血栓的，千万不能漏服！”3.出院教育（重点：长期管理，降低复发）发放“冠心病康复手册”，包含“饮食金字塔”“运动处方”“急救流程”（如胸痛持续＞15分钟立即拨打120）。建立“微信随访群”，责任护士每周推送健康知识（如“冬季如何预防心绞痛”），解答患者疑问（患者出院后曾询问“吃柚子影响吃药吗？”，及时回复“柚子会影响他汀代谢，尽量不吃”）。随访教育（重点：个性化指导，调整方案）出院1个月、3个月、6个月电话随访，评估症状（有无胸痛复发）、用药依从性、生活方式改变（吸烟、血压控制）。3个月随访时，患者已戒烟，BP135/80mmHg，LDL-C1.8mmol/L（达标），我们鼓励他：“张叔，您做得太棒了！继续保持，下次复查冠脉CTA肯定没问题！”08总结总结回顾这个病例，从IVUS看清斑块“真面目”，到FFR判断是否“真缺血”，再到护理全程的精准干预，我深刻体会到：冠心病的诊疗已进入“精准时代”，而护理工作正是连接“技术”与“患者”的桥梁。作为临床护士，我们不仅要掌握IVUS和FFR的原