外科学总论战伤的救治原则课件

外科学总论战伤的救治原则课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在示教室的讲台前，我习惯性地摸了摸白大褂口袋里的听诊器——那是师傅退休前送我的，金属外壳上还留着他的指痕。今天要给新入科的护士们讲“战伤的救治原则”，这个主题对我来说太熟悉了：从2015年参加维和医疗分队算起，我在战地医院、演训现场、后方医院轮转了近十年，见过弹片掀起的血雾，摸过冻得僵硬的断肢，也握过战士满是血污却仍用力回握的手。现代战争的复杂性远超想象，无人机、爆炸装置、高能武器让战伤呈现“多部位、多系统、高能量”的特点。我曾在叙利亚边境的野战医院里，一个上午接收了7名爆炸伤士兵，他们的伤口里混着碎石、布片甚至土壤；去年联合演训时，模拟“敌方”使用温压弹，伤员的体表烧伤不重，但肺冲击伤和腹腔闭合性损伤却隐蔽致命。这些经历让我深刻意识到：战伤救治不是简单的“止血包扎”，而是一场与时间、感染、休克的生死赛跑，每一个护理环节都可能决定战士的存活质量甚至生命。前言今天的课件，我不想只讲教科书上的“原则”，更想带大家走进真实的战场——那里有焦糊的硝烟味，有战士咬着牙说“我能挺住”的声音，有我们护士跪在地上做胸外按压时，泥土渗进指缝的触感。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我参与救治的典型案例。2020年7月，某边境冲突中，下士李阳（化名）在排雷时触发IED（简易爆炸装置）。根据前接医疗队的记录：爆炸发生后3分钟，战友用战术急救包（TCCC）完成初步止血；15分钟后由直升机后送，40分钟抵达我们野战医院时，患者意识模糊，血压78/45mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分，体温35.8℃。我至今记得他被推进抢救室的样子：左侧小腿中段以远完全离断，断端可见肌肉外翻、骨茬外露，渗血呈暗红色（提示静脉为主出血，但合并动脉损伤）；右侧大腿外侧有3处弹片伤，最大的伤口约5cm×3cm，深达肌层，可见活动性出血；胸腹部皮肤未见明显伤痕，但患者诉“胸口发闷、肚子疼”；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；四肢末梢湿冷，甲床发绀。病例介绍更棘手的是，他的作战服碎片、泥土、金属碎屑嵌入伤口，这是典型的“污染战伤”——后续感染风险极高。当时我们的抢救团队立即启动“损伤控制复苏”流程，而我的任务是全程监测、记录并配合处理，这也成了我后来总结战伤护理经验的重要案例。03护理评估护理评估面对李阳这样的战伤患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“第一时间”，又要避免遗漏隐蔽损伤。我当时的评估流程是这样的：初级评估（ABCDE法则）A（气道）：患者能间断发声，但呼吸时伴喉鸣音，口腔无血液、呕吐物阻塞，暂时无需气管插管，但需警惕后续水肿。B（呼吸）：呼吸浅快，双肺听诊右肺底呼吸音减弱（后证实为少量血胸），氧饱和度89%（鼻导管2L/min），立即改为面罩6L/min，氧饱和度升至92%。C（循环）：血压低、心率快、末梢湿冷，是典型的休克表现；左侧股动脉可触及弱搏动，右侧足背动脉未触及（提示右侧下肢动脉损伤可能）；中心静脉压（CVP）3cmH₂O（正常5-12），提示容量不足。D（神经功能）：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），能遵嘱举手但动作迟缓，无抽搐或偏瘫。初级评估（ABCDE法则）E（暴露与环境控制）：褪去衣物时发现背部有2处直径约2cm的瘀斑（可能为爆炸冲击波所致），体温35.8℃（低体温会加重凝血障碍），立即覆盖保温毯，使用输液加温仪。次级评估（系统检查）局部伤口：左小腿离断端肌肉挫伤严重，断端血管蜷缩（已由前接医疗队用止血带绑扎，绑扎时间40分钟）；右侧大腿弹片伤边缘不整齐，可见黑色焦痂（提示高温损伤），挤压伤口周围有血性渗液，无气泡（暂不考虑气性坏疽）。其他系统：腹部触诊有压痛（以右上腹为著），无反跳痛（但需警惕迟发性肝脾破裂）；骨盆挤压试验阴性（排除骨盆骨折）；脊柱无压痛（患者能自主活动双上肢，初步排除脊髓损伤）。辅助检查验证血常规：Hb85g/L（正常130-175），HCT28%（提示失血性贫血）；凝血功能：PT18秒（正常11-14），APTT52秒（正常25-35），提示凝血障碍（与低体温、酸中毒相关）；血气分析：pH7.28（酸中毒），BE-6mmol/L，乳酸4.2mmol/L（休克持续存在）。这一步评估让我们明确：患者处于失血性休克代偿期，合并多发伤、低体温、凝血功能障碍，需立即启动抗休克、控制出血、预防感染的综合护理。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我和医生、其他护士共同讨论，列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：有效循环血容量不足与严重创伤致大量失血、液体渗出有关依据：血压78/45mmHg，CVP3cmH₂O，Hb85g/L，乳酸升高，末梢湿冷。疼痛与组织损伤、伤口刺激有关在右侧编辑区输入内容依据：患者呻吟，VAS评分（视觉模拟评分）8分（0为无痛，10为剧痛），屈曲体位，出汗。依据：伤口可见泥土、衣物碎片，创面暴露时间长（从受伤到入院已55分钟），低体温抑制免疫。3.有感染的危险与开放性伤口污染、异物残留、机体免疫力下降有关依据：乳酸升高（>2mmol/L提示组织缺氧），pH降低（酸中毒），需警惕肝、肾等器官损伤。4.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）与休克、低灌注导致组织缺氧有关贰壹叁焦虑/恐惧与突发创伤、环境陌生、担心预后有关依据：患者反复问“我还能走路吗？”“会不会截肢？”，眼神焦虑，握我的手时力度时紧时松。这些诊断不是孤立的，比如“有效循环血容量不足”会加重“疼痛”（组织缺血缺氧），而“感染”又会进一步消耗循环容量，形成恶性循环。护理时必须动态观察，及时调整。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时内控制休克、72小时后降低感染风险、1周内启动康复”的阶段性目标，并细化了具体措施：1.目标：4小时内纠正休克，CVP达8-10cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量≥35ml/h）措施：建立2条大口径静脉通路（18G留置针），一条用于输注晶体液（乳酸林格液），一条用于输注浓缩红细胞（交叉配血后）；遵循“限制性液体复苏”原则：初始30分钟内输注晶体液1000ml，观察血压回升至90/60mmHg后减慢速度（避免过度扩容加重出血）；护理目标与措施监测每小时尿量（留置导尿）、CVP（每30分钟记录1次）、末梢温度（触摸足背皮肤，与肘窝对比）；加温输注（液体加温至37℃，血液制品使用专用加温器），避免低体温加重凝血障碍。2.目标：2小时内VAS评分降至≤5分，4小时内≤3分措施：非药物镇痛：保持环境安静，用无菌纱布覆盖伤口减少刺激；握住患者未受伤的右手，说“李阳，我是护士小张，我们在全力救你，疼的时候就捏我的手”；药物镇痛：遵医嘱静脉注射舒芬太尼10μg（起效快，对循环影响小），15分钟后评估VAS降至6分，追加5μg，30分钟后VAS4分；注意观察呼吸抑制（呼吸频率<12次/分时提醒医生），李阳用药后呼吸维持在22次/分，未出现抑制。护理目标与措施3.目标：72小时内伤口无明显红肿、渗液，分泌物培养无致病菌（或仅为污染菌）措施：紧急清创前：用无菌生理盐水冲洗伤口（注意避免冲力过大导致二次损伤），去除可见的布片、碎石，用碘伏纱条覆盖（不包扎过紧，防止影响血运）；术后护理：左小腿截肢残端用负压吸引装置（VSD），每4小时观察引流液颜色、量（术后24小时引流量200ml，为淡红色血性液，正常）；右侧大腿伤口每日换药2次，用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液）；全身抗感染：遵医嘱输注头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰氏阴性菌）+甲硝唑（抗厌氧菌），监测体温（术后3天体温最高38.2℃，考虑吸收热，未超过38.5℃未用退热药）。4.目标：72小时内乳酸≤2mmol/L，血肌酐≤133μmol/L（正常上限护理目标与措施）措施：每2小时复查血气分析，动态监测乳酸（术后6小时乳酸3.1mmol/L，12小时2.5mmol/L，24小时1.8mmol/L）；监测肾功能：每12小时查肌酐（术后24小时肌酐110μmol/L，48小时95μmol/L，提示肾功能恢复）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），李阳的抗感染方案中未涉及此类药物。护理目标与措施5.目标：24小时内患者焦虑情绪缓解，能配合治疗措施：语言安抚：“李阳，你现在血压已经稳住了，医生正在处理伤口，等情况稳定了，我们可以一起制定康复计划”；信息透明：告知“左小腿需要截肢是因为血管损伤太严重，保不住了，但安装假肢后能恢复大部分功能”；情感支持：联系他的班长通过视频通话（野战医院有卫星通讯设备），班长说“连里等你回来打靶”，李阳当时就掉了眼泪，但之后配合度明显提高。护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”。比如在液体复苏时，我曾遇到过因液体加温不足导致患者低体温加重凝血障碍的情况——那是2018年的冬天，演训场气温-15℃，伤员后送时液体直接从冷藏箱拿出来输注，结果患者的PT从14秒升到22秒，后来我们才意识到“加温”是战伤护理的必备环节。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理战伤的并发症就像隐藏的“第二敌人”，稍不注意就可能前功尽弃。在李阳的救治中，我们重点监测了以下4类并发症：创伤性休克进展为不可逆休克观察：每15分钟测血压、心率（术后前2小时），注意是否出现“三低”（低血压、低体温、低血小板）；李阳术后4小时血压稳定在110/70mmHg，心率95次/分，未进展。护理：除了补液，还需纠正酸中毒（根据血气分析补碱），李阳pH7.28时，我们输注了5%碳酸氢钠100ml，1小时后复查pH7.32。伤口感染（尤其是气性坏疽）观察：伤口是否有“胀裂样疼痛”（气性坏疽的典型症状）、皮肤是否变紫黑、是否有“捻发音”（皮下积气）；李阳的残端每天换药时触诊柔软，无捻发感，分泌物培养为表皮葡萄球菌（污染菌），未用特殊处理。护理：严格执行手卫生（每次换药前用氯己定消毒手），器械一人一用一灭菌（野战医院的小型压力蒸汽灭菌器每4小时运行一次）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢（尤其是健侧）是否肿胀、皮肤温度升高、Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性；李阳术后24小时开始做踝泵运动（我握着他的脚做被动活动），术后48小时用气压治疗仪（每天2次，每次30分钟）。护理：避免在患肢（右侧大腿）输液（防止静脉损伤），李阳的静脉通路始终在双上肢。4.挤压综合征（李阳虽无挤压伤，但爆炸冲击波可能导致肌肉损伤）观察：尿量颜色（是否呈茶色）、肌酸激酶（CK）是否升高（术后6小时CK2500U/L，正常<175，提示肌肉损伤）；护理：碱化尿液（输注碳酸氢钠维持尿pH>6.5），李阳的尿液始终清亮，术后48小时CK降至1200U/L，72小时800U/L，逐渐恢复。记得有一次在非洲维和时，一名伤员因忽略DVT预防，术后第5天出现肺栓塞，差点没救回来。从那以后，我在战伤护理中把“血栓预防”当成了和“止血”同等重要的环节。07健康教育健康教育战伤的健康教育要分两个阶段：急性期（院内）和恢复期（院外/归队），对象不仅是患者，还有他的战友——因为未来他们可能在战场上互相救援。急性期教育（术后1-3天）患者：“为什么不能自己动？”：解释制动的重要性（防止残端出血、促进伤口愈合），李阳问“我能翻身吗？”，我告诉他“可以，但要让我们帮忙，避免牵扯到伤口”；“疼痛时怎么办？”：教他用“数字评分法”表达疼痛（“如果疼得像被针扎，是2分；像被刀割，是7分”），避免强忍疼痛影响恢复；“饮食注意什么？”：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时后进高蛋白饮食（鸡蛋羹、鱼肉），李阳的班长送来家乡的牛肉干，我帮他切成小丁煮在粥里。战友（通过视频）：“战场急救的关键点”：强调“黄金10分钟”（止血、保持气道、呼救），比如“遇到断肢伤，先用止血带（位置在伤口近心端5cm，标记时间），不要直接用绳子勒，会损伤神经”；急性期教育（术后1-3天）“后送注意事项”：“搬运时保持脊柱中立位，有出血的伤口不要用脏布包，用急救包里的无菌敷料”。2.恢复期教育（术后1周-出院）患者：残端护理：“每天用温水清洗（水温不超过40℃），擦干后涂润肤乳（避免皮肤皲裂），穿棉质残端袜（吸汗）”；康复训练：“术后2周开始拄拐练习（先在床边坐，再站，再走），我们会给你一个训练表，每天记录步数”；心理调适：“截肢后可能会有‘幻肢痛’（感觉已截的腿还在疼），这是正常的，可以试试热敷或转移注意力（比如听音乐）”。急性期教育（术后1-3天）归队前教育：“如何适应假肢？”：“刚开始每天戴2小时，逐渐增加到8小时，有磨破的地方要及时找康复师调整”；“警惕迟发性并发症”：“如果出现伤口反复红肿、发热，或者腿疼（可能是血栓），要立即就医”。李阳出院时，我送了他一本《战伤康复手册》，里面夹着我手写的注意事项。后来他给我发消息说：“张姐，我现在能自己吃饭、上厕所了，下个月要装假肢，班长说等我归队打靶，第一枪要打10环！”08总结总结站在讲台上，我望着台下新护士们专注的眼神，突然想起李阳出院那天