医保局稽查内控制度

PAGE医保局稽查内控制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医保局稽查工作流程，提高稽查工作效率和质量，确保医保基金安全、合理、有效使用，依据相关法律法规和行业标准，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于医保局内部开展的各类医保稽查工作，包括对定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员医保待遇享受情况的监督检查。（三）基本原则1.合法性原则：稽查工作必须严格遵守国家法律法规、医保政策规定，确保各项稽查活动合法合规。2.独立性原则：稽查部门应独立于医保业务经办等相关部门，不受其他部门干扰，独立行使稽查职权。3.客观性原则：以事实为依据，客观公正地开展稽查工作，如实反映问题，不得隐瞒或歪曲事实。4.全面性原则：涵盖医保基金运行的各个环节，包括医保基金筹集、支付、管理等，实现全方位、全过程的监督。5.制衡性原则：建立健全稽查工作流程中的各项制约机制，防止权力滥用，确保稽查工作公正、透明。二、组织架构与职责分工（一）稽查部门设置医保局设立独立的稽查部门，配备专业的稽查人员，负责医保稽查工作的组织实施。（二）职责分工1.稽查部门负责人全面负责稽查部门的日常管理工作，制定稽查工作计划和目标。组织协调稽查工作的开展，对重大稽查事项进行决策。定期向上级领导汇报稽查工作进展情况，提出改进工作的建议和措施。2.稽查人员按照稽查工作计划，具体实施对定点医药机构和参保人员的医保稽查工作。收集、整理、分析稽查相关资料和数据，撰写稽查报告。对发现的医保违规行为进行调查核实，提出处理意见和建议。3.其他相关部门医保业务经办部门：负责提供医保业务数据和相关信息，协助稽查部门开展工作。财务部门：负责医保基金财务管理，配合稽查部门对医保基金收支情况进行检查。法规部门：为稽查工作提供法律法规支持，对稽查工作中的法律问题进行指导和把关。三、稽查工作流程（一）稽查计划制定1.根据医保基金监管要求和实际工作情况，每年年初制定年度稽查工作计划。2.计划内容包括稽查对象、稽查范围、稽查重点、稽查时间安排等。3.稽查计划应报医保局领导审批后实施，并根据实际情况适时进行调整。（二）稽查准备1.成立稽查小组，明确小组成员的职责分工。2.收集与稽查对象相关的医保政策文件、业务数据、历史稽查记录等资料。3.制定详细的稽查工作方案，明确稽查方法、步骤、人员分工等。4.准备稽查所需的文件、表格、工具等。（三）现场稽查1.提前通知被稽查对象，告知稽查的目的、内容、时间和要求。2.进入被稽查对象场所后，出示有效证件，说明来意。3.通过查阅资料、账目核对、实地查看、人员访谈等方式，对医保基金使用情况进行全面检查。查阅资料：检查医保服务协议执行情况、医疗服务记录、财务账目、药品和医用耗材进销存记录等。账目核对：核对医保基金收支账目，检查是否存在违规记账、虚报费用等问题。实地查看：查看医疗机构的诊疗科室、病房、药房等场所，核实医疗服务行为的真实性和合规性。人员访谈：与医护人员、参保人员等进行访谈，了解医保政策执行情况和实际就医情况。4.做好稽查记录，包括稽查过程中发现的问题、相关证据材料、访谈记录等。（四）证据收集与整理1.对稽查过程中发现的问题，及时收集相关证据，如病历、处方、收费票据、财务报表、文件资料等。2.对收集到的证据进行分类整理和分析，确保证据的真实性、合法性和关联性。3.对证据进行编号、标注日期、注明来源等，建立证据档案。（五）稽查报告撰写1.稽查小组根据稽查情况和证据分析，撰写稽查报告。2.报告内容应包括稽查基本情况、发现的问题、问题定性及依据、处理建议等。3.稽查报告应客观、准确、清晰，语言规范，数据详实。（六）内部审核1.稽查报告撰写完成后，提交稽查部门负责人进行审核。2.审核内容包括报告内容的完整性、准确性、逻辑性，问题定性和处理建议的合理性等。3.对审核中发现的问题，及时反馈给稽查小组进行修改完善。（七）结果反馈与处理1.将审核通过的稽查报告提交医保局领导审批。2.根据领导审批意见，向被稽查对象反馈稽查结果，并下达处理决定书。3.对医保违规行为，按照相关法律法规和医保政策规定进行严肃处理，包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务协议、行政处罚等。4.对处理结果进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，违规问题得到有效解决。（八）资料归档1.将稽查工作过程中形成的各类资料，包括稽查计划、工作方案、稽查记录、证据材料、稽查报告、处理决定书等，进行整理归档。2.建立健全档案管理制度，明确档案保管期限、查阅权限等，确保档案资料的安全和完整。四、风险防控（一）风险识别1.政策风险：医保政策调整频繁，稽查人员对政策理解不准确，可能导致稽查工作出现偏差。2.操作风险：稽查工作流程不规范，操作环节存在漏洞，可能影响稽查结果的准确性和公正性。3.廉政风险：稽查人员在工作中可能受到利益诱惑，出现违规违纪行为，影响医保基金安全。（二）风险评估1.对识别出的风险进行评估，分析其发生的可能性和影响程度。2.根据风险评估结果，确定风险等级，为风险防控措施的制定提供依据。（三）风险防控措施1.政策培训：定期组织稽查人员参加医保政策培训，及时更新知识，确保准确理解和把握政策要求。2.流程优化：不断完善稽查工作流程，加强内部监督和制约，规范操作行为，减少操作风险。3.廉政教育：加强对稽查人员的廉政教育，提高廉洁自律意识，建立健全廉政风险防控机制，防止出现违规违纪行为。4.监督检查：定期对稽查工作进行内部监督检查，及时发现和纠正存在的问题，确保稽查工作质量和风险防控措施的有效执行。五、信息化建设（一）建立医保稽查信息系统1.整合医保业务数据、财务数据、稽查数据等，建立统一的医保稽查信息平台。2.利用信息化手段，实现对医保基金运行情况的实时监测、数据分析和预警提示。3.通过信息系统，对稽查工作流程进行信息化管理，提高工作效率和质量。（二）数据共享与应用1.加强与医保业务经办部门、定点医药机构等的数据共享，实现信息互联互通。2.利用大数据分析技术，对医保基金使用情况进行深度挖掘和分析，为稽查工作提供精准的线索和依据。3.通过信息化系统，及时发布医保稽查工作动态、政策法规解读等信息，提高工作透明度和社会知晓度。六、监督与考核（一）内部监督1.建立健全内部监督机制，对稽查工作全过程进行监督检查。2.定期对稽查人员的工作纪律、工作质量、廉洁自律等情况进行检查，发现问题及时督促整改。3.加强对稽查部门与其他相关部门之间工作衔接的监督，确保各项工作协调一致、高效运行。（二）外部监督1.主动接受社会监督，及时公开医保稽查工作信息，畅通投诉举报渠道，认真处理群众反映的问题。2.积极配合审计、纪检监察等部门的监督检查，对提出的意见和建议及时整改落实。（三）考核评价1.建立稽查工作考核评价体系，对稽查部门和稽查人员的工作业绩进行量化考核。