医保两定审核内控制度

PAGE医保两定审核内控制度一、总则（一）制定目的为加强医保定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“医保两定机构”）的审核管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用、安全运行，根据国家及地方相关法律法规、医保政策规定，结合本公司/组织实际情况，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所管理的医保两定机构，包括但不限于各类医院、社区卫生服务中心、药店等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保审核工作合法合规。2.准确性原则：审核过程中数据准确、事实清晰，保证审核结果真实可靠。3.公正性原则：对待所有医保两定机构一视同仁，公平公正地开展审核工作。4.及时性原则：及时处理医保审核相关事务，避免延误影响医保基金结算和机构正常运营。二、审核组织与职责（一）审核机构设置成立医保两定审核工作领导小组，由公司/组织高层领导担任组长，成员包括医保管理部门、财务部门、信息部门、医疗质量控制部门等相关负责人。领导小组下设审核办公室，负责具体审核工作的组织实施。（二）职责分工1.领导小组职责全面领导医保两定审核工作，制定审核工作方针和政策。审议重大审核事项，协调解决审核工作中的重大问题。2.医保管理部门职责负责制定医保审核标准和流程，并根据政策变化及时调整。组织开展医保政策培训，提高两定机构对医保政策的理解和执行能力。对医保两定机构的医保服务行为进行日常监督检查，收集审核相关资料。负责与医保经办机构沟通协调，反馈审核工作情况。3.财务部门职责负责审核医保基金结算数据，确保费用核算准确无误。对医保基金支付情况进行统计分析，为审核工作提供财务数据支持。协助医保管理部门对违规费用进行追缴和财务处理。4.信息部门职责负责医保信息系统的维护和管理，确保审核所需数据准确、完整、及时。提供技术支持，保障审核工作信息化流程的顺畅运行。协助医保管理部门开展数据挖掘和分析，为审核决策提供技术依据。5.医疗质量控制部门职责对医保两定机构的医疗服务质量进行监督检查，评估医疗行为合理性。参与审核医保报销病历，判断诊疗项目、用药等是否符合临床规范。协助医保管理部门对违规医疗行为进行认定和处理。三、审核内容与标准（一）医保定点医疗机构审核内容与标准1.就医管理严格执行实名制就医，核对患者身份信息与医保凭证一致。准确登记患者基本信息、就诊信息，确保信息完整、准确录入医保系统。合理引导患者就医，不得推诿、拒诊医保患者。2.诊疗服务严格按照诊疗规范开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。控制住院率、平均住院日等指标，避免过度医疗。准确区分医保支付范围和自费项目，向患者做好告知解释工作。3.收费管理严格执行物价政策，收费项目和标准准确、公示清晰。医保报销费用计算准确，不得分解住院、挂床住院等违规结算。妥善保管收费票据和相关凭证，以备核查。4.医保基金使用确保医保基金专款专用，不得挪作他用。严格审核医保报销凭证，杜绝虚假报销、冒名顶替等行为。定期对医保基金使用情况进行自查自纠，及时发现和纠正问题。（二）医保定点零售药店审核内容与标准1.购药管理严格执行处方药销售规定，凭处方销售处方药，处方真实、有效。核实购药人员身份信息与医保凭证一致，防止冒名购药。准确记录药品销售信息，包括药品名称、规格、数量、价格等。2.药品管理确保药品质量合格，从正规渠道采购药品，索证索票齐全。按照药品储存要求妥善保管药品，防止药品变质、损坏。不得销售假药、劣药以及医保目录外禁止报销的药品。3.医保结算准确计算医保报销金额，不得违规多报、虚报。及时上传医保结算数据，确保数据准确、完整、及时。配合医保管理部门开展医保费用结算和核查工作。四、审核流程（一）日常审核1.数据收集医保管理部门定期从医保信息系统获取医保两定机构的结算数据、诊疗数据、药品销售数据等。同时，要求两定机构定期报送相关纸质资料，如病历、处方、收费票据等。2.初审医保管理部门审核人员对收集到的数据和资料进行初步审核，重点检查数据的完整性、准确性，以及诊疗行为、收费项目等是否符合医保政策规定。对于发现的疑点问题，做好记录并进行标记。3.实地核查根据初审情况，对存在疑问的医保两定机构进行实地核查。核查内容包括就医现场、药品库存、财务账目等。实地核查人员要做好记录，收集相关证据资料。4.审核结论审核人员综合初审和实地核查情况，对医保两定机构的医保服务行为进行全面评价，形成审核结论。审核结论分为正常、基本正常、存在问题、严重违规等类别。（二）专项审核1.启动根据医保政策调整、基金运行情况、群众举报等因素，由医保管理部门提出专项审核需求，经领导小组批准后启动专项审核工作。2.方案制定：针对专项审核内容，制定详细的审核方案，明确审核范围、重点、方法、时间安排等。3.审核实施：按照专项审核方案组织实施审核工作，采用多种审核方式，如数据分析、病历抽查、现场检查等。4.结果报告：专项审核结束后，形成专项审核报告，向领导小组汇报审核结果，并提出处理建议。（三）审核结果处理1.反馈将审核结果及时反馈给医保两定机构，要求其对存在的问题进行说明和整改。对于审核结论为存在问题或严重违规的机构，下达书面整改通知书，明确整改要求和期限。2.整改跟踪定期跟踪医保两定机构的整改情况，检查整改措施落实情况。对于整改不力的机构，采取进一步的监管措施，如暂停医保服务、减少医保支付额度等。3.结算处理根据审核结果，对医保基金结算进行相应处理。对于违规费用，不予支付或追回已支付的医保基金。同时，按照规定对违规机构进行经济处罚。五、监督与考核（一）内部监督1.建立审核工作内部监督机制，定期对审核人员的工作进行检查，确保审核工作公正、规范。2.设立举报信箱和举报电话，接受公司/组织内部员工对审核工作中违规行为的举报，及时进行调查处理。（二）外部监督1.积极配合医保行政部门、医保经办机构的监督检查，及时整改存在的问题。接受社会公众和媒体的监督，对提出的意见和建议认真对待并加以改进。2.定期向医保行政部门和经办机构汇报医保两定审核工作情况，主动接受外部监督和指导。（三）考核评价1.建立医保两定审核工作考核评价体系，对医保管理部门及审核人员的工作进行考核。考核内容包括审核工作质量、效率、问题处理情况等。2.对医保两定机构的医保服务行为进行年度考核评价，考核结果与医保定点资格、医保基金支付额度、信用等级等挂钩。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织医保两定机构相关人员参加医保政策和审核标准培训，提高其政策水平和业务能力。2.针对审核工作中发现的共性问题，开展专项培训，加强对医保服务行为规范的指导。3.鼓励医保两定机构内部开展自主培训，不断提升员工的医保服务意识和业务水平。（二）宣传1.通过多种渠道宣传医保政策和审核制度，提高医保两定机构和参保人员对医保工作的认知度和理解度。2.宣传医保审核工作的重要性和