医保科内控制度

PAGE医保科内控制度一、总则（一）目的为加强医保科管理，规范医保服务行为，有效防范医保风险，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本单位实际情况，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于医保科全体工作人员及与医保服务相关的各部门、各岗位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，确保医保工作合法合规。2.全面性原则：涵盖医保业务的各个环节，包括医保登记、就医结算、费用审核、信息管理等，实施全过程控制。3.制衡性原则：在岗位设置、业务流程等方面，合理构建相互制约、相互监督的机制，防止权力滥用和违规行为发生。4.适应性原则：根据医保政策变化、业务发展需求及内部管理要求，及时调整和完善内控制度，确保其有效性和适应性。5.成本效益原则：在确保医保工作质量和风险可控的前提下，合理控制内控成本，提高工作效率和效益。二、组织与人员管理（一）组织架构1.医保科应设置明确的组织架构，包括科长、副科长、审核岗位、结算岗位、信息管理岗位等，各岗位职责清晰，分工明确。2.明确各岗位之间的工作流程和协作关系，确保医保业务顺畅开展。（二）人员配备1.根据医保业务量和工作需求，合理配备专业人员，确保人员数量与工作任务相匹配。2.医保科工作人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规、业务流程及计算机操作等。3.定期组织人员培训，不断提高工作人员的业务水平和综合素质。（三）人员职责1.科长职责全面负责医保科的管理工作及医保服务的组织实施。贯彻执行国家医保政策法规，制定医保科工作计划和管理制度，并组织实施。协调医保科与医院内部各部门、医保经办机构及其他相关单位的关系。定期对医保科工作进行总结分析，及时解决工作中存在的问题。2.副科长职责协助科长开展医保科日常管理工作。在科长不在岗时，履行科长职责。负责医保业务的具体指导和审核把关，确保医保服务质量。组织开展医保政策宣传和培训工作，提高工作人员和患者的医保政策知晓率。3.审核岗位职责负责医保费用的审核工作，严格按照医保政策法规和审核标准，对医保报销费用进行审核。对审核中发现的问题及时与临床科室沟通核实，确保费用准确合理。定期对审核数据进行统计分析，为医保管理决策提供依据。4.结算岗位职责负责医保患者就医费用的结算工作，确保结算准确无误。解答患者关于医保结算的疑问，提供相关政策咨询服务。及时处理医保结算过程中的异常情况，如医保系统故障、费用争议等。5.信息管理岗位职责负责医保信息系统的维护和管理，确保系统正常运行。及时准确地录入、更新医保患者信息和费用数据。协助医保科做好医保数据统计、分析和上报工作。三、医保登记与变更管理（一）医保登记1.患者办理医保登记时，工作人员应认真审核患者提供的有效证件和医保资料，确保信息准确无误。2.按照医保经办机构的要求，及时将患者医保登记信息录入医保信息系统，并上传相关资料。3.对新参保患者，告知其医保待遇享受条件、就医流程及注意事项等。（二）医保变更1.患者医保信息发生变更时，如姓名、性别、身份证号、联系方式、参保类型等，应及时办理变更手续。2.工作人员审核患者提交的变更申请及相关证明材料，核实无误后，在医保信息系统中进行变更操作，并留存相关资料。3.定期对医保变更信息进行整理和核对，确保医保信息的准确性和完整性。四、就医结算管理（一）结算流程1.患者就医结束后，临床科室应及时将费用明细上传至医保信息系统。2.医保科结算岗位工作人员根据医保政策和费用明细，对患者费用进行结算。3.结算完成后，打印结算清单，并告知患者医保报销金额、自付金额等结算结果。4.对于医保报销费用，按照医保经办机构的规定，及时进行申报和结算。（二）结算审核1.审核岗位工作人员对结算费用进行审核，重点审核费用的合理性、合规性及医保报销范围等。2.对审核中发现的问题，如费用明细不符、超医保限价、违规收费等，及时与临床科室沟通核实，并要求其进行整改。3.建立结算审核记录台账，详细记录审核情况及处理结果。（三）特殊情况处理1.对于医保报销比例、报销范围等政策争议问题，及时与医保经办机构沟通协调，确保患者权益得到保障。2.因医保系统故障、网络问题等导致结算异常的情况，应及时采取应急措施，如手工结算、记录相关信息等，并尽快恢复系统正常运行。3.对医保欠费患者，按照医院相关规定进行催缴，并做好记录。五、费用审核管理（一）审核标准1.严格按照国家医保政策法规、医保服务协议及医院医保管理规定，制定费用审核标准。2.审核标准应明确各项医保费用的报销范围、报销比例、限价标准、诊疗项目规范等内容。（二）审核流程1.医保科审核岗位工作人员定期从医保信息系统中提取费用数据，进行初审。2.初审主要对费用的基本信息、报销范围、报销比例等进行核对，发现问题及时标记并反馈给临床科室。3.临床科室接到反馈后，对费用问题进行核实和说明，并提交相关证明材料。4.审核人员对临床科室提交的材料进行复审，根据审核结果进行处理。5.对于审核通过的费用，进行归档保存；对于审核不通过的费用，按照规定进行拒付处理，并告知临床科室原因。（三）审核监督1.建立费用审核监督机制，定期对审核工作进行检查和评估。2.医保科科长对审核结果进行抽查复核，确保审核工作公正、准确。3.接受医院内部审计部门及医保经办机构的监督检查，对提出的问题及时整改。六、信息管理与统计分析（一）信息管理1.加强医保信息系统的安全管理，设置合理权限，防止信息泄露和非法操作。2.定期备份医保数据，确保数据安全可靠。3.及时更新医保政策法规、药品目录、诊疗项目等信息，保证医保信息系统数据的准确性和时效性。（二）统计分析1.定期对医保业务数据进行统计分析，如医保患者就医人数、费用构成、报销比例、医保基金使用情况等。2.通过数据分析，发现医保工作中存在的问题和趋势，为医保管理决策提供依据。3.撰写医保统计分析报告，向上级领导及医保经办机构汇报医保工作情况。七、医保政策宣传与培训（一）宣传工作1.制定医保政策宣传计划，通过多种渠道向患者、医院工作人员宣传医保政策法规、就医流程、医保待遇等内容。2.在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保宣传栏，张贴医保政策宣传资料。3.利用医院官网、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读、就医指南等信息。（二）培训工作1.定期组织医院工作人员参加医保政策培训，提高其政策知晓率和业务水平。2.培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用审核要点、信息系统操作等。3.采用集中授课、案例分析、现场演示等多种培训方式，确保培训效果。八、医保服务质量考核与评价（一）考核指标1.制定医保服务质量考核指标体系，包括医保政策执行情况、费用审核准确率、结算及时率、患者满意度等。2.明确各项考核指标的具体标准和权重。（二）考核方式1.定期对医保科工作人员进行考核，考核方式包括自我评价、科室内部互评、上级评价等。2.每季度对医保服务质量进行综合考核评价，根据考核结果进行排名和通报。（三）结果应用1.将考核结果与工作人员绩效挂钩，对表现优秀的工作人员给予奖励，对存在问题的工作人员进行批评教育和督促整改。2.根据考核结果，分析医保服务质量存在的问题，制定改进措施，不断提高医保服务水平。九、医保基金风险管理（一）风险识别1.建立医保基金风险识别机制，定期对医保业务进行风险排查，识别可能存在的风险点。2.风险点包括医保费用不合理增长、违规收费、虚假就医、信息系统安全等方面。（二）风险评估1.对识别出的风险点进行评估，分析其发生的可能性和影响程度。2.根据风险评估结果，确定风险等级，采取相应的风险应对措施。（三）风险应对1.对于高风险点，制定专项防控措施，加强重点监控和管理。2.建立风险预警机制，及时发现和处理潜在的风险问题。3.加强与医保经办机构、卫生行政部门等的沟通协调，共同防范医保基金风险。十、医保服务协议管理（一）协议签订1.按照医保经办机构要求，及时签订医保服务协议，并确保协议条款符合法律法规和医保政策规定。2.明确双方的权利和义务，包括医保服务内容、费用结算方式、违约责任等。（二）协议执行1.严格按照医保服务协议开展医保服务工作，确保协议条款得到有效执行。2.定期对协议执行情况进行自查自纠，发现