医院医保科内控制度汇编

PAGE医院医保科内控制度汇编一、总则（一）目的为加强医院医保科内部管理，规范医保业务操作流程，有效防范医保基金使用风险，确保医保基金安全、合理、有效使用，依据国家相关法律法规、医保政策及医院管理要求，特制定本内控制度汇编。（二）适用范围本制度适用于医院医保科全体工作人员，涵盖医保管理、医保结算、医保审核、医保信息维护等各项医保业务工作。（三）编制依据1.《中华人民共和国社会保险法》2.《医疗保障基金使用监督管理条例》3.国家及地方医保部门颁布的各项医保政策法规4.医院相关管理制度及工作规范（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保业务合法合规开展。2.全面性原则：涵盖医保业务的各个环节，不留管理死角，实现全过程控制。3.制衡性原则：明确各岗位职责权限，形成相互制约、相互监督的工作机制。4.适应性原则：根据医保政策变化和医院实际情况，及时调整和完善内控制度。5.成本效益原则：在有效控制风险的前提下，合理配置资源，提高工作效率，降低管理成本。二、组织与人员管理（一）医保科组织架构医保科设科长一名，全面负责医保科的行政管理和业务指导工作。下设医保管理组、医保结算组、医保审核组、医保信息组，各小组设组长一名，负责本小组的日常工作组织与协调。（二）岗位职责1.科长岗位职责负责医保科整体工作规划与组织实施，制定年度工作计划和目标，并组织落实。贯彻执行国家医保政策法规，组织科室人员学习培训，确保政策准确理解和执行。协调医院各部门与医保部门的沟通联系，处理医保工作中的重大问题和突发事件。定期向上级领导汇报医保工作情况，提出改进工作的建议和措施。负责医保科人员的绩效考核与管理，合理调配人力资源。2.医保管理组岗位职责负责医保政策的宣传与培训，向医院医务人员和患者宣传医保政策、报销流程等。制定医保管理相关制度和流程，规范医保服务行为。对医保协议执行情况进行监督检查，及时发现问题并督促整改。收集、整理医保工作中的各类信息，分析医保运行数据，为医保决策提供依据。协助医保部门开展医保基金监管工作，配合调查处理医保违规行为。3.医保结算组岗位职责负责医保患者住院费用、门诊费用的结算工作，确保结算数据准确无误。审核医保报销凭证，核对报销项目、金额等信息，严格按照医保政策进行结算。与医保部门进行费用结算数据的传输与核对，及时处理结算过程中的问题。负责医保结算报表的编制与上报，定期对结算数据进行统计分析。4.医保审核组岗位职责对医保患者的病历、医嘱、收费明细等进行审核，检查医疗服务行为是否符合医保政策规定。重点审核医保报销项目的合理性、必要性，防止过度医疗、分解住院等违规行为。对审核中发现的问题及时与临床科室沟通，提出整改意见，并跟踪整改情况。定期对医保审核工作进行总结分析，提出改进审核方法和提高审核效率的建议。5.医保信息组岗位职责负责医保信息系统的日常维护与管理，确保系统稳定运行。及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、收费标准等基础数据，保证数据准确无误。协助医保部门做好医保信息的上传、下载工作，保障医保信息传输畅通。对医保信息系统的使用情况进行培训指导，解答医务人员在使用过程中遇到的问题。（三）人员培训与考核1.医保科定期组织人员参加医保政策法规、业务知识、职业道德等方面的培训，培训方式包括内部培训、外部培训、线上学习等。2.建立人员考核机制，对医保科工作人员的业务能力、工作业绩、服务质量等进行定期考核。考核结果与绩效奖金、岗位晋升等挂钩，激励工作人员积极履行职责，提高工作质量。三、医保业务流程控制（一）医保患者入院管理1.临床科室收治医保患者时，应确认患者医保身份信息，登记患者基本信息、医保卡号、参保类型等。2.医保管理组负责审核患者医保资格，检查患者是否符合医保住院条件，如发现问题及时与医保部门沟通协调。3.患者入院后，临床科室应在规定时间内将患者信息录入医院信息系统，并上传至医保信息系统，确保医保结算准确无误。（二）医保患者诊疗过程管理1.医务人员应严格按照临床诊疗规范和医保政策为患者提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。2.医保审核组定期对医保患者的病历、医嘱进行抽查审核，重点检查诊疗项目、药品使用的合理性，防止出现违规行为。3.临床科室应及时调整患者诊疗方案，如因病情变化需要调整诊疗项目或用药时，应履行相应的审批手续，并告知患者及家属。（三）医保患者出院结算管理1.患者出院前，临床科室应完成患者费用结算清单的打印工作，确保费用明细准确无误。2.医保结算组对患者住院费用进行结算，核对医保报销金额、自费金额等信息，与患者或家属进行费用确认。3.结算完成后，医保结算组将结算数据上传至医保部门，并打印医保结算单交患者或家属留存。（四）医保门诊业务管理1.医保患者门诊就诊时，挂号处应核对患者医保身份信息，准确录入挂号信息。2.医生开具门诊处方和检查检验申请单时，应严格按照医保政策规定，控制药品和诊疗项目的使用范围。3.收费处对门诊费用进行结算时，应认真审核报销凭证，按照医保报销比例进行结算。4.医保信息组定期对门诊医保数据进行统计分析，及时发现异常数据并进行处理。四、医保基金财务管理（一）医保基金账户管理1.医院设立医保基金专用账户，严格按照国家规定进行账户管理，确保基金专款专用。2.医保科指定专人负责医保基金账户的日常核算与管理，定期核对账户余额，编制银行存款余额调节表。3.加强医保基金账户的安全管理，设置必要的安全防护措施，防止基金被盗用、挪用等风险。（二）医保基金财务核算1.按照国家医保财务制度和医院会计制度，对医保基金的收入、支出进行准确核算。2.医保结算组每日将医保结算数据与财务部门进行核对，确保收入数据准确无误。3.财务部门根据医保结算数据，及时编制医保基金财务报表，反映医保基金的收支情况。（三）医保基金财务监督1.医院内部审计部门定期对医保基金财务收支情况进行审计监督，检查基金使用的合规性、合理性。2.医保科定期对医保基金财务数据进行自查自纠，发现问题及时整改，并向上级领导汇报。3.接受医保部门、财政部门等外部监督检查，积极配合提供相关资料，对检查中发现的问题及时落实整改措施。五、医保信息系统管理（一）系统安全管理1.建立医保信息系统安全管理制度，明确系统管理员、操作人员的职责权限。2.采取防火墙、入侵检测、数据加密等安全技术措施，保障医保信息系统的网络安全和数据安全。3.定期对医保信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现并修复安全隐患。（二）系统维护与升级1.医保信息组负责医保信息系统的日常维护工作，包括系统硬件设备的检查、软件系统的运行监控等。2.定期对医保信息系统进行备份，确保数据的安全性和可恢复性。3.根据医保政策变化和医院业务发展需要，及时对医保信息系统进行升级改造，保证系统功能的完整性和适应性。（三）系统操作管理1.规范医保信息系统操作人员的操作流程，严格按照操作规程进行系统操作。2.操作人员应妥善保管个人账号和密码，不得随意转借他人使用。3.对系统操作过程中产生的各类数据进行严格保密，防止信息泄露。六、医保协议管理（一）协议签订1.医保科负责与医保部门签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。2.在签订协议前，认真研究协议条款，组织相关人员进行学习培训，确保协议内容准确理解和执行。3.协议签订后，及时将协议内容传达至医院各相关部门和科室，组织开展协议培训工作。（二）协议执行1.医院各部门和科室应严格按照医保服务协议的要求，规范医疗服务行为，履行医保服务责任。2.医保管理组定期对协议执行情况进行监督检查，及时发现问题并督促整改。3.对违反医保服务协议的行为，按照协议约定进行处理，并及时向医保部门报告。（三）协议变更与续签1.如遇医保政策调整、医院业务发展等情况需要变更医保服务协议时，医保科应及时与医保部门沟通协商，办理协议变更手续。2.在医保服务协议期满前，医保科应提前做好续签准备工作，总结协议执行情况，评估医院医保服务质量。3.根据续签评估结果，与医保部门协商续签协议条款，确保医院医保服务工作持续顺利开展。七、医保投诉与处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报渠道，包括投诉电话、邮箱、意见箱等，方便患者及家属反映医保问题。2.医保科安排专人负责受理医保投诉举报，对投诉内容进行详细记录，包括投诉人基本信息、投诉事项、联系方式等。（二）投诉调查与处理1.接到投诉后，医保科应及时组织人员对投诉事项进行调查核实，查阅相关病历、费用清单、医保信息等资料。2.根据调查结果，如投诉事项属实，按照相关规定进行处理，并将处理结果及时反馈给投诉人。3.对投诉处理过程中发现的医保管理问题，及时进行整改完善，防止类似问题再次发生。（三）投诉反馈与跟踪1.定期对医保投诉处理情况进行总结分析，查找投诉产生的原因，提出改进工作的