新农合内控制度手册

PAGE新农合内控制度手册一、总则（一）目的本内控制度手册旨在规范新农合业务流程，加强内部管理，确保新农合基金的安全、有效使用，保障参合农民的合法权益，提高新农合制度的运行效率和服务质量。（二）适用范围本制度适用于参与新农合业务管理的各级经办机构、定点医疗机构以及相关工作人员。（三）制定依据本制度依据国家有关法律法规、卫生健康部门及医保部门关于新农合的政策规定、行业标准制定，确保新农合工作合法合规开展。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保新农合各项业务活动合法合规。2.全面性原则：涵盖新农合业务的各个环节，包括基金筹集、使用、监管等，做到全过程控制。3.制衡性原则：在业务流程中合理设置岗位，明确职责权限，使各部门、各岗位之间相互制约、相互监督。4.适应性原则：适应新农合政策的变化和业务发展的需要，及时调整和完善内控制度。5.成本效益原则：在保证内部控制有效性的前提下，合理权衡控制成本与控制效益，以最小的控制成本获取最大的控制效果。二、组织架构与职责分工（一）组织架构新农合的组织架构包括决策层、管理层和执行层。决策层负责制定新农合的政策方针和重大决策；管理层负责组织实施新农合业务管理，对执行层进行指导和监督；执行层负责具体业务操作，包括基金筹集、审核报销、医疗服务监管等。（二）职责分工1.经办机构职责负责新农合基金的筹集、管理和核算，确保基金安全。审核参合农民的报销申请，按照规定支付报销费用。与定点医疗机构签订服务协议，监督其医疗服务行为。开展新农合政策宣传和咨询服务。2.定点医疗机构职责严格执行新农合政策和医疗服务规范，为参合农民提供合理、有效的医疗服务。及时准确地向经办机构报送参合农民的医疗费用信息和相关资料。配合经办机构做好医疗费用审核和报销工作。3.监管部门职责对新农合基金收支情况进行定期监督检查，确保基金使用合规。查处新农合业务中的违规行为，维护新农合制度的正常运行。受理参合农民的投诉举报，及时处理群众反映的问题。三、基金筹集与管理（一）基金筹集1.参合登记经办机构负责组织参合农民的登记工作，确保信息准确无误。参合农民应如实提供个人基本信息，包括姓名、性别、身份证号码、家庭住址等。2.费用收缴明确基金收缴方式，可通过村（居）委会代收、银行代扣等多种途径进行。严格按照规定的缴费标准收取参合费用，不得擅自提高或降低标准。及时将收缴情况进行汇总和核对，确保基金足额到位。（二）基金管理1.账户设置新农合基金应设立专户，实行收支两条线管理。专户应按照规定的用途使用资金，不得挪作他用。2.基金核算建立健全基金财务核算制度，准确记录基金的收支情况。定期编制财务报表，如实反映基金的运行状况。3.基金监督加强对基金管理的内部监督，定期进行内部审计。接受财政、审计、医保等部门的外部监督检查，及时整改存在的问题。四、报销管理（一）报销范围与标准1.明确报销范围根据国家新农合政策规定，确定药品、诊疗项目、医疗服务设施等的报销范围。严格执行报销范围规定，不得擅自扩大或缩小报销范围。2.制定报销标准按照不同的疾病类型、诊疗项目等制定合理的报销比例和额度。报销标准应根据经济社会发展水平和基金承受能力适时调整。（二）报销流程1.受理申请参合农民在定点医疗机构就医后，持相关资料到经办机构或通过网络平台申请报销。经办机构对申请资料进行初审，核对信息的完整性和真实性。2.审核结算经办机构组织专业人员对报销申请进行审核，重点审核医疗服务的合理性、费用的合规性等。审核通过后，按照规定进行费用结算，及时支付报销款项。3.公示与反馈定期对报销情况进行公示，接受社会监督。对参合农民的疑问和投诉进行及时反馈和处理。五、定点医疗机构管理（一）协议管理1.签订服务协议经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括医疗服务质量、费用控制、信息报送等方面的内容。2.协议执行与监督定点医疗机构应严格履行服务协议，规范医疗服务行为。经办机构定期对定点医疗机构的协议执行情况进行监督检查，对违规行为进行处理。（二）医疗服务监管1.医疗行为规范要求定点医疗机构严格遵守临床诊疗指南和医疗技术规范，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对医疗服务质量的日常监测，定期开展医疗质量评估。2.费用控制建立定点医疗机构费用控制指标体系，对医疗费用进行合理控制。定期分析费用情况，对费用异常增长的医疗机构进行重点监控和约谈。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立新农合信息系统构建涵盖参合登记、费用报销、基金管理、医疗服务监管等功能的信息系统。确保信息系统的安全性、稳定性和兼容性。2.数据维护与更新及时维护参合农民的基本信息、医疗费用信息等数据。定期对信息系统进行升级和优化，以适应业务发展的需要。（二）信息安全与保密1.信息安全管理采取有效的安全防护措施，防止信息系统遭受网络攻击、数据泄露等安全事件。建立信息安全应急处置机制，及时处理突发安全问题。2.信息保密制度明确信息保密责任，对涉及参合农民个人隐私和新农合基金信息等严格保密。加强对工作人员的保密教育，防止信息泄露。七、监督检查与违规处理（一）监督检查机制1.内部监督经办机构内部设立专门的监督岗位，定期对业务流程进行自查自纠。加强对工作人员的职业道德教育，规范工作行为。2.外部监督接受财政、审计、医保等部门的监督检查，积极配合相关部门的工作。主动接受社会监督，通过设立举报电话、邮箱等方式，及时处理群众举报。（二）违规行为认定与处理1.违规行为认定明确参合农民、定点医疗机构、经办机构工作人员等在新农合业务中的违规行为。制定违规行为的认定标准和程序，确保认定结果客观公正。2.违规处理措施根据违规行为的性质和情节，采取相应的处理