医院医保监管内控制度

PAGE医院医保监管内控制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规及医保政策，结合医院实际情况，制定本医保监管内控制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、各岗位涉及医保服务的工作人员及相关业务流程。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保服务、费用结算、信息管理等，实现全过程监管。3.制衡性原则：明确各部门、各岗位在医保管理中的职责权限，形成相互制约、相互监督的工作机制。4.适应性原则：根据医保政策的变化和医院发展的需要，及时调整和完善内控制度。二、组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能科室负责人、临床科室主任等组成。2.职责：审议医院医保管理的重大决策和重要制度。协调解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医保管理工作的执行情况。（二）医保管理部门1.设立：医院设立专门的医保管理部门，配备专职管理人员。2.职责：贯彻执行国家医保政策和相关法律法规，制定医院医保管理制度和操作流程。负责医保服务协议的签订、履行和管理。对医保费用进行审核、监控和分析，及时发现和纠正违规行为。开展医保政策宣传和培训，提高医务人员的医保意识和业务水平。处理医保投诉和纠纷，维护医院和患者的合法权益。（三）临床科室1.职责：负责本科室医保患者的诊疗服务，严格执行医保政策和诊疗规范。配合医保管理部门做好医保费用的审核和管理工作，及时提供相关资料和信息。加强本科室医务人员的医保政策培训，提高医保服务质量。（四）其他部门1.财务部门：负责医保费用的结算和账务处理，确保医保基金的安全和准确支付。2.信息部门：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息的安全和畅通。三、医保服务管理（一）医保服务协议管理1.签订：医保管理部门应按照规定与医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。2.履行：严格按照协议要求提供医保服务，确保服务质量和水平。3.变更与续签：如协议内容发生变更或需要续签，应及时与医保经办机构协商办理。（二）医保患者就医管理1.挂号与就诊：医保患者挂号时应提供有效身份证件和医保凭证，医务人员应认真核对患者身份和医保待遇。2.诊疗服务：严格按照诊疗规范为患者提供合理、必要的医疗服务，不得推诿、拒诊医保患者。3.出院结算：及时为医保患者办理出院结算手续，确保医保费用结算准确、及时。（三）医保政策宣传与培训1.宣传：通过多种渠道向患者和医务人员宣传医保政策，提高政策知晓率。2.培训：定期组织医务人员参加医保政策培训，使其熟悉医保政策和操作流程。四、医保费用管理（一）费用审核1.初审：临床科室应在患者出院前对医保费用进行初审，确保费用合理、合规。2.复审：医保管理部门对临床科室初审后的医保费用进行复审，重点审核费用的合理性、准确性和合规性。3.终审：财务部门对复审后的医保费用进行终审，确保医保基金的安全支付。（二）费用监控1.实时监控：利用医保信息系统对医保费用进行实时监控，及时发现异常费用和违规行为。2.定期分析：定期对医保费用进行分析，掌握费用动态变化情况，为医保管理决策提供依据。（三）费用结算1.结算流程：按照医保经办机构的要求，及时、准确地办理医保费用结算手续。2.结算方式：根据医保政策和协议约定，选择合适的结算方式进行医保费用结算。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.系统功能：医保信息系统应具备医保患者身份识别验证、费用结算、信息查询、统计分析等功能。2.系统安全：加强医保信息系统的安全管理，保障信息安全和稳定运行。（二）信息维护与更新1.基础信息维护：及时更新医保患者的基本信息、医保待遇信息等。2.费用信息维护：准确记录医保患者的费用明细和结算信息。（三）信息查询与统计1.信息查询：为患者和医务人员提供医保信息查询服务。2.统计分析：定期对医保信息进行统计分析，为医保管理决策提供数据支持。六、医保监督检查（一）内部监督1.定期检查：医保管理部门定期对医院各科室的医保管理工作进行检查，发现问题及时整改。2.专项检查：针对医保管理中的重点问题和薄弱环节，开展专项检查，加强监督力度。（二）外部监督1.接受医保经办机构监督：主动接受医保经办机构的监督检查，积极配合整改存在的问题。2.接受社会监督：通过多种渠道接受社会各界对医院医保管理工作的监督，及时处理投诉和举报。七、违规处理（一）违规行为界定明确医保违规行为的具体情形，如分解住院、挂床住院、过度医疗、串换药品和诊疗项目等。（二）处理措施1.批评教育：对初次违规且情节较轻的医务人员，给予批评教育。2.经济处罚：对违规行为造成医保基金损失的，按照规定给予经济处罚。3.暂停医保服务：对情节严重的违规行为，暂停相关科室或医务人员的医保服务资格。4.法律责任：对涉嫌违