医疗保险稽核内控制度

PAGE医疗保险稽核内控制度一、总则（一）目的为加强医疗保险稽核工作的规范化、制度化建设，确保医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医疗保险行业标准，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内部开展的医疗保险稽核工作，包括对定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位和参保人员的稽核管理。（三）基本原则1.合法性原则：稽核工作必须严格遵守国家法律法规和医疗保险政策规定，确保稽核行为合法合规。2.独立性原则：稽核部门应独立于被稽核对象，不受其他部门或个人的干扰，保证稽核结果的客观公正。3.全面性原则：涵盖医疗保险业务的各个环节和相关主体，对医疗保险基金的筹集、支付、管理等进行全方位稽核。4.及时性原则：及时发现和纠正医疗保险业务中的违规行为，确保基金安全和正常运行。5.保密性原则：对稽核过程中涉及的被稽核对象的商业秘密、个人隐私等信息予以保密。二、稽核组织与职责（一）稽核部门设置公司/组织设立独立的医疗保险稽核部门，配备专业的稽核人员，负责医疗保险稽核工作的组织实施。（二）稽核人员职责1.稽核主管负责制定和完善医疗保险稽核工作计划、方案和制度。组织开展稽核工作，协调解决稽核过程中的重大问题。审核稽核报告，对稽核结果负责。定期向上级领导汇报稽核工作情况。2.稽核专员按照稽核计划和方案，具体实施对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员的稽核工作。收集、整理稽核资料，进行数据分析和证据提取。撰写稽核工作底稿和稽核报告。协助稽核主管完成其他相关工作。三、稽核内容与方法（一）对定点医疗机构的稽核1.医疗服务行为稽核检查医疗机构是否存在挂床住院、分解住院、冒名顶替住院等违规行为。核实诊疗项目、药品、医用材料的使用是否符合医疗保险目录规定，有无超目录范围收费、分解收费、重复收费等情况。审查病历书写是否规范、完整，医嘱与收费是否一致。2.医疗费用结算稽核核对医疗机构申报的医保费用与实际发生的费用是否相符，有无虚报、多报费用的问题。检查费用结算票据的真实性、合法性，以及结算流程是否合规。对医保费用进行抽样审核，分析费用合理性，评估医保基金使用效率。3.稽核方法病历审查：调阅医疗机构住院病历、门诊病历，检查诊疗记录、医嘱、收费明细等。数据比对：将医疗机构上传的医保费用数据与医保信息系统记录进行比对，筛选出异常数据进行重点核查。现场检查：实地走访医疗机构，查看病房、药房、收费处等，核实实际医疗服务情况。调查访谈：与医疗机构工作人员、参保患者进行访谈，了解医疗服务过程和费用情况。（二）对定点零售药店的稽核1.药品销售行为稽核检查药店是否存在串换药品、以药易物、虚开发票等违规行为。核实医保目录内药品的销售情况，有无将非医保药品纳入医保报销范围。审查药店库存管理，确保账实相符，防止药品被盗用或挪作他用。2.医保费用结算稽核核对药店申报的医保费用与实际销售药品的费用是否一致，有无虚报费用、骗取医保基金的行为。检查费用结算凭证的真实性和合规性，以及结算流程是否符合规定。3.稽核方法账目审查：查阅药店的药品销售台账、财务账目、医保费用结算报表等。库存盘点：实地盘点药店库存药品，与销售记录进行核对，检查是否存在账实不符的情况。视频监控：查看药店的监控视频，了解药品销售过程，核实是否存在违规行为。数据分析：对药店的医保费用数据进行分析，关注费用波动异常、销售品种异常等情况。（三）对参保单位的稽核1.参保登记与缴费稽核检查参保单位是否如实申报参保人数、工资总额等信息，有无少报、漏报参保人员的情况。核实参保单位是否按时足额缴纳医疗保险费，有无欠费、逃费等行为。2.参保人员信息稽核审查参保单位报送的参保人员基本信息是否真实、准确，有无虚报、瞒报人员信息的问题。检查参保人员的参保状态是否正常，有无重复参保、冒名参保等情况。3.稽核方法资料审查：查阅参保单位的参保登记资料、工资报表、缴费凭证等。实地走访：到参保单位实地核实参保人数、人员情况等。数据比对：与社保部门、税务部门等相关数据进行比对，检查参保信息的一致性。（四）对参保人员的稽核1.就医行为稽核检查参保人员是否存在冒名就医、挂名住院、转借医保卡等违规行为。核实参保人员在定点医疗机构的就医情况是否符合医保规定，有无超量开药、分解住院等问题。2.医保待遇享受稽核审查参保人员享受医保待遇的资格是否符合规定，有无骗取医保待遇的行为。检查医保报销费用的真实性和合理性，防止虚报、多报医保费用。3.稽核方法信息核实：通过医保信息系统、公安户籍系统等核实参保人员身份信息。就医记录审查：调阅参保人员的就医病历、费用清单等，检查就医行为是否合规。调查核实：对参保人员、医疗机构相关人员进行调查访谈，核实就医情况和医保待遇享受情况。四、稽核工作流程（一）稽核计划制定稽核部门根据医疗保险政策要求、基金运行情况以及以往稽核工作中发现的问题，每年年初制定年度稽核工作计划，明确稽核对象、内容、方法、时间安排等。（二）稽核准备1.组建稽核小组：根据稽核任务，选派具有专业知识和经验的稽核人员组成稽核小组，明确小组成员的分工。2.收集资料：收集与稽核对象相关的医保政策文件、业务数据、财务报表、病历档案等资料。3.制定稽核方案：针对不同的稽核对象，制定具体的稽核方案，明确稽核步骤和重点。（三）稽核实施1.现场检查：稽核小组按照稽核方案，对稽核对象进行现场检查，通过查阅资料、实地查看、调查访谈等方式，收集稽核证据。2.数据分析：对收集到的医保数据进行分析，运用数据挖掘技术，筛选出可疑数据和线索，为现场检查提供参考。3.记录与取证：稽核人员对稽核过程和发现的问题进行详细记录，制作稽核工作底稿，并收集相关证据材料，如病历复印件、收费票据、财务凭证、视频资料等。（四）稽核报告撰写稽核工作结束后，稽核小组对稽核情况进行总结分析，撰写稽核报告。稽核报告应包括稽核基本情况、发现的问题、问题原因分析、处理建议等内容。稽核报告经稽核主管审核后，报上级领导审批。（五）稽核结果处理1.反馈整改：将稽核报告反馈给被稽核对象，要求其在规定时间内进行整改，并提交整改报告。2.跟踪复查：对被稽核对象的整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。3.违规处理：对存在违规行为的被稽核对象，按照医疗保险相关规定和合同约定，进行严肃处理，如追回违规费用、暂停医保服务协议、罚款等。4.总结归档：对稽核工作进行总结，整理稽核资料，建立稽核档案，为今后的稽核工作提供参考。五、内部控制措施（一）岗位分离与制衡明确稽核部门各岗位的职责和权限，实行岗位分离制度，避免稽核人员与被稽核对象之间存在利益关系，确保稽核工作的独立性和公正性。例如，稽核计划制定与实施岗位分离，稽核资料收集与审核岗位分离等。（二）培训与考核定期组织稽核人员参加业务培训，提高稽核人员的专业素质和业务能力。建立稽核人员考核制度，对稽核人员的工作业绩、业务水平、职业道德等进行考核，激励稽核人员积极履行职责。（三）监督与检查加强对稽核工作的内部监督，定期对稽核工作质量进行检查，发现问题及时纠正。同时，接受外部审计、纪检监察等部门的监督，确保稽核工作依法依规进行。（四）风险评估与预警建立医疗保险稽核风险评估机制，对稽核工作中可能出现的风险进行识别、评估和预警。根据风险评估结果，及时调整稽核策略和方法，降低稽核风