临床袢使用机制及利尿剂不良反应及应对措施

临床袢使用机制及利尿剂不良反应及应对措施容量超负荷是心力衰竭患者最主要心的临床表现之一，也是导致患者急性加重、反复住院的关键诱因。有效控制容量状态、缓解充血症状，是心衰治疗的目标。袢利尿剂袢利尿剂是心衰患者容量管理的一线药物，具有强效利尿作用，适用于绝大多数伴有液体潴留的心衰患者。1.指南推荐（1）《国家心力衰竭指南2023(精简版)》：对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状(I类，B级)。首选袢利尿剂。利尿剂是治疗HFpEF患者的一线药物，可以减轻容量超负荷和淤血状态。一般首选袢利尿剂。急性心力衰竭利尿和减容治疗:伴有容量超负荷证据的AHF患者均推荐应用利尿剂治疗(I类，B级)。推荐尽早使用，可以尽快改善症状，缩短住院时间(I类，B级)。首选静脉应用袢利尿剂(I类，C级)。（2）《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(I类，C级)。有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂。

有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂(I类，B级)。首选静脉袢利尿剂，应及早应用。

心脏淀粉样变导致心衰时，可以使用利尿剂，如袢利尿剂联合MRA(I类，B级)。

2.药物作用机制呋塞米、托拉塞米和布美他尼均属于袢利尿剂，主要作用于肾单位髓袢升支粗段，特异性阻断Na⁺-K⁺-2Cl⁻转运通道，从而抑制Na⁺和水的重吸收，排出接近于等渗的尿液。

3.药动学特点表1常用袢利尿剂的药动学特点4.用法用量表2常用袢利尿剂的口服用法用量[3]表3

常用袢利尿剂的注射用法用量5.用药注意事项①袢利尿剂适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者。

②袢利尿剂、最常用呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反应性可能更好。

③袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR＜15ml/（min•1.73m2）]需要增大剂量。

④袢利尿剂的等效剂量换算：40mg呋塞米≈20mg托拉塞米≈1mg布美他尼

⑤呋塞米的口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。其他利尿剂若袢利尿剂在足量应用后，利尿反应仍不佳或无效时，考虑出现利尿剂抵抗。此时，可联合加用另一种作用机制不同的利尿剂，以增强利尿效果。1.

分类及作用特点表4其他利尿剂的分类剂作用特点[2.用法用量表5其他利尿剂的用法用量注：a：与ACEI或ARB联用时剂量；b：不与ACEI或ARB联用时剂量；3.

用药注意事项（1）噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的剂量-效应曲线存在平台期，100mg/d已达最大效应，再增加剂量也无法增强利尿效果，反而会增加不良反应。

肾功能减退患者[eGFR＜30ml/(min・1.73m²)]中，噻嗪类利尿剂的作用会显著减弱，一般不建议使用；但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用，产生协同作用。

（2）保钾利尿剂

醛固酮受体拮抗剂在临床上有两种使用策略：

①低剂量用于改善心肌重构，如螺内酯20mg/d或依普利酮

25~50mg/d；

②高剂量用于增强利尿效果，如螺内酯50~100mg/d。

依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对雄激素、孕激素受体的作用极弱，不良反应（如男性乳房发育、月经紊乱）显著少于螺内酯，耐受性更好。

保钾利尿剂与ACEI、ARB、ARNI

联用时，会显著增加高钾血症的发生风险，必须密切监测血钾水平，并适当减少保钾利尿剂的剂量。

（3）血管加压素V₂受体拮抗剂

推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、伴低钠血症或存在肾功能损害倾向的心力衰竭患者。

托伐普坦主要通过细胞色素P4503A4（CYP3A4）代谢，呈线性药代动力学特征；与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）联用时，会显著增加托伐普坦的血药浓度，需谨慎使用，必要时减少托伐普坦的剂量。

托伐普坦的利水作用不依赖于肾小管腔内的药物浓度，不受血钠水平、血浆白蛋白水平的影响，这是其与其他利尿剂的重要区别。利尿剂的不良反应及应对措施利尿剂的不良反应多与过度利尿导致的容量不足、电解质紊乱有关，临床应用中需密切监测，及时处理。表6

利尿剂的不良反应及应对措施四需严格警惕或避免的药物以下药物可能通过水钠潴留等机制诱发或加重心衰，临床需高度重视：1.

非甾体抗炎药（NSAIDs）代表药物：布洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布等。机制：①

直接导致水钠潴留，加重心衰患者的充血症状；②

抑制前列腺素的合成，导致肾灌注下降、肾功能损害，影响利尿剂的药效；③

增加

ACEI/ARB/MRA

引起肾功能恶化的风险。临床建议：心衰患者应尽量避免使用所有

NSAIDs；若必须使用，应选择最短疗程、最小剂量，并密切监测肾功能、电解质和容量状态。2.

糖皮质激素代表药物：泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等。机制：促进肾脏远曲小管对钠的重吸收，导致水钠潴留，显著增加心脏负荷。临床建议：心衰患者使用糖皮质激素时需严格评估适应证，尽可能选用短效制剂、小剂量、短疗程；使用期间需加强利尿剂剂量调整和容量监测，同步增加利尿剂剂量，每日监测体重和水肿情况，及时调整治疗方案，避免容量超负荷。3.

噻唑烷二酮类降糖药代表药物：吡格列酮、罗格列酮等。机制：导致水钠潴留，增加心衰发生和加重的风险。临床建议：心衰患者应避免使用噻唑烷二酮类药物；降糖治疗优先选择钠

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葡萄糖协同转运蛋白

2

抑制剂（SGLT2

抑制剂），如恩格列净、达格列净、卡