2025年骨肌创伤影像诊断的ACR适宜性标准

2024ACR适宜性标准：骨肌系统成像第2部分肌肉骨骼创伤（不包括颅骨和面部骨骼）精准影像，助力创伤诊疗目录第一章第二章第三章引言与背景临床表现评估影像学技术适宜性目录第四章第五章第六章常见创伤类型管理循证推荐与决策框架特殊人群与案例考量引言与背景1.标准制定目的与范围明确不同肌肉骨骼创伤场景下最适宜的成像技术（如X线、超声、CT、MRI），避免过度检查或漏诊，提升诊断效率。规范影像学选择为急诊科、骨科及风湿科医生提供循证依据，指导创伤后影像检查的优先级（如疑似韧带损伤优先超声或MRI）。优化临床决策聚焦四肢、脊柱及骨盆等常见创伤部位，排除颅骨和面部骨骼的特殊性，确保指南针对性。覆盖非颅面创伤四肢骨折（如桡骨远端、踝关节）和软组织损伤（如肩袖撕裂、跟腱断裂）占肌肉骨骼创伤的主要比例。高发创伤类型青少年常见运动相关韧带损伤，老年人则以骨质疏松性骨折（如髋部、椎体）为主。年龄分布差异男性更易发生高能量创伤（如交通事故），女性绝经后骨折风险上升；体力劳动者肌腱炎发病率较高。性别与职业影响低收入地区因医疗资源有限，创伤后并发症（如骨不连、感染）发生率显著增加。区域性疾病负担流行病学特征概述功能恢复关键早期准确诊断可避免延误治疗，如隐匿性骨折漏诊可能导致畸形愈合或关节功能障碍。经济与社会成本肌肉骨骼创伤是劳动力丧失的主要原因之一，合理影像选择可减少不必要的医疗支出。多学科协作需求创伤评估需结合影像学与临床检查，例如超声动态观察肌腱活动性，MRI评估骨髓水肿范围。肌肉骨骼创伤的临床意义临床表现评估2.急性创伤性疼痛表现为突发性锐痛或刺痛，定位明确，常见于骨折、肌肉撕裂或韧带损伤。疼痛程度与损伤严重性相关，活动时加重，可能伴随保护性肌痉挛。需结合视觉模拟评分(VAS)量化疼痛强度。慢性劳损性疼痛多为持续性钝痛或酸痛，如应力性骨折或肌腱炎。疼痛呈渐进性发展，初期活动后缓解，后期持续存在。需评估疼痛昼夜变化规律及对功能的影响程度。神经病理性疼痛特征为烧灼感、电击样痛或感觉异常，提示神经根受压或周围神经损伤。需通过DN4问卷筛查，可能伴随皮肤感觉过敏或麻木。疼痛特点与分级肿胀与淤血急性期可见局部软组织肿胀、皮下淤青，提示血管破裂或组织液渗出。关节腔积血时表现为波动性肿块，需超声鉴别血肿与滑膜炎。骨折或脱位可能导致肢体成角、短缩或异常旋转。关节主动活动受限提示肌腱断裂，被动活动痛则可能为韧带损伤。局部皮温升高提示炎症反应或感染，苍白或发绀可能为血管损伤。需结合毛细血管充盈时间评估血液循环状态。特定骨点压痛提示骨折，肌肉压痛伴捻发音可能为肌纤维撕裂。需通过触诊确定最大压痛点，指导影像学检查定位。畸形与功能障碍皮温与颜色变化压痛与捻发音局部体征观察要点运动功能评估检查肌力分级（0-5级）及特定肌肉群收缩能力，如腓总神经损伤导致足背屈无力。需对比健侧，注意远端肌肉是否出现失神经萎缩。感觉异常检测使用单丝纤维测试轻触觉，针刺觉评估痛觉传导。神经支配区感觉减退或过敏均提示损伤，如桡神经损伤致虎口区感觉障碍。反射与自主神经检查腱反射减弱或消失（如跟腱反射）提示反射弧中断。自主神经损伤表现为皮肤干燥、脱屑或出汗异常，需结合Tinel征定位神经卡压点。神经功能损伤筛查影像学技术适宜性3.X线的首选应用场景X线是创伤后骨裂或骨折的首选检查方法，操作简便且费用较低，能快速显示骨骼形态和骨折线位置，适用于四肢、锁骨等部位的初步评估。急诊初步筛查对于无移位或稳定性骨折，X线可定期复查以观察愈合进展，通过对比前后片判断骨痂形成情况，指导临床调整固定方案。骨折随访监测儿童骨骼钙化程度低，X线辐射剂量相对安全，尤其适用于骨骺损伤的评估，但需注意避免重复照射敏感部位。儿童骨折诊断01CT提供高分辨率横断面图像，可清晰显示关节内骨折、脊柱压缩性骨折的立体结构，辅助制定精准手术计划（如内固定物选择）。复杂骨折三维重建02对于X线难以发现的细微骨折（如腕舟骨、骨盆骨折），CT检出率超过90%，并能评估骨折线走向及碎骨片移位程度。隐匿性骨折检出03CT可用于评估骨折复位效果、内固定物位置及骨愈合质量，尤其适用于螺钉穿透关节面或植入物松动的排查。术后评估工具04尽管CT辐射量高于X线，但现代低剂量CT技术已显著降低风险，需根据临床必要性权衡利弊，避免过度检查。辐射剂量权衡CT在骨折评估中的角色骨髓水肿早期诊断MRI的STIR序列对骨髓水肿高度敏感，可检出X线/CT阴性的骨挫伤或应力性骨折，适用于运动员或骨质疏松患者。韧带与肌腱评估MRI能清晰显示肩袖撕裂、十字韧带断裂等软组织损伤，通过T2加权像区分急性出血与慢性瘢痕，指导保守或手术决策。无辐射安全选择MRI无电离辐射，适合孕妇、儿童及需重复检查的特殊人群，但检查时间长（约30-60分钟），需患者配合保持静止。010203MRI对软组织损伤的优势01020304儿童及表浅骨折筛查高频超声可实时观察骨皮质连续性，适用于儿童青枝骨折或骨骺分离，无辐射且可动态评估骨折端稳定性。骨扫描辅助诊断通过放射性示踪剂浓聚检测代谢活跃区，适用于多发性骨折（如虐待儿童案例）或肿瘤转移导致的病理性骨折筛查。软组织血肿定位超声能快速识别肌肉层血肿或关节积液，引导穿刺抽吸治疗，尤其适用于凝血功能障碍患者的床旁评估。术中影像导航C型臂X线或便携式超声可用于术中实时监控骨折复位精度，减少二次手术风险，但需注意无菌操作规范。超声及其他辅助技术常见创伤类型管理4.损伤部位集中性胸腰段（T12-L1）占脊柱骨折60%-70%，颈段（C4-6）次之，与生物力学薄弱区相关，需优先进行CT扫描以评估骨折稳定性及椎管侵占情况。爆裂骨折因轴向负荷致椎管侵占率最高，火器伤必伴脊髓损伤，压缩骨折畸形程度与压缩比正相关，需结合MRI评估神经损伤程度。颈1-2损伤现场死亡率高需优先固定，爆裂骨折伴神经症状者需6小时内手术减压，MDCT可快速定位骨折线及椎管受累范围。机制与后果关联诊疗优先级脊柱创伤成像策略长骨骨折特征骨干螺旋骨折多由扭转力导致，干骺端压缩骨折常见于垂直暴力，CT三维重建可清晰显示骨折线走向及关节面受累情况。病理性骨折警示骨质疏松或肿瘤浸润导致的骨折需结合PET/CT排除转移灶，MRI可显示骨髓水肿模式以鉴别良恶性病变。儿童特殊类型青枝骨折需与塑性变形鉴别，骨骺损伤按Salter-Harris分型选择MRI评估生长板受累程度。隐匿性骨折检测X线阴性但临床高度怀疑时，推荐MRI短时反转恢复序列（STIR）检测骨髓水肿，敏感性达95%以上。01020304肢体骨折鉴别诊断关节和韧带损伤评估Bankart损伤需关节造影MRI评估盂唇撕裂，Hill-Sachs缺损通过CT测量骨质缺损容积指导手术方案。肩关节不稳定前交叉韧带断裂伴半月板桶柄样撕裂时，MRI冠状位显示"双后交叉韧带征"，需评估胭血管神经束状态。膝关节多韧带伤下胫腓联合分离在CT上表现为间隙>6mm，动态应力位X线可发现隐匿性不稳定，MRI能显示距骨软骨损伤。踝关节联合损伤循证推荐与决策框架5.9分高优先级技术MRI在评估软组织损伤（如韧带撕裂、肌腱断裂）和骨髓水肿时获得最高评分，因其高软组织对比度和多平面成像能力。7-8分中等优先级技术CT在复杂骨折（如关节内骨折、脊柱骨折）评估中评分较高，尤其在三维重建和骨性结构显示方面具有优势。5-6分选择性使用技术超声在表浅肌腱/韧带动态评估中适用，但受操作者依赖性限制，评分中等。1-4分低优先级技术普通X线对非移位性骨折筛查有效，但在隐匿性骨折或软组织评估中价值有限，评分较低。适宜性评分体系解析CT的精准性优势对于复杂创伤，CT的快速扫描和精确骨性细节显示可减少重复检查，降低总体医疗成本。超声的经济性作为无辐射、低成本技术，超声适合儿童和孕妇的肌肉肌腱损伤初步评估，但需结合临床需求。MRI的高成本效益比尽管费用较高，但MRI可避免后续不必要的活检或手术，尤其在肿瘤和感染鉴别诊断中性价比突出。技术优先级与成本效益建议初诊优先选择X线，若阴性但临床高度怀疑时再升级至MRI或CT，避免直接使用高级影像。分层递进策略明确临床指征儿童辐射防护多学科共识决策仅对存在神经症状、疑似病理性骨折或计划手术干预的病例推荐全面影像评估。强调对儿童患者采用MRI或超声替代CT，减少电离辐射暴露风险。复杂病例需联合放射科、骨科医生共同制定检查方案，避免单学科过度检查倾向。避免过度检查的指南特殊人群与案例考量6.骨骺损伤评估儿童骨骼存在生长板（骺板），需通过X线或MRI明确是否累及骺板，避免漏诊导致生长障碍。超声对软骨损伤显示敏感，可作为辅助手段。辐射防护优化儿童对辐射更敏感，应优先选择超声或MRI等无辐射检查，必须使用X线时采用低剂量技术并屏蔽非检查区域。隐匿性骨折识别儿童骨膜厚、韧性高，可能出现青枝骨折或弯曲型骨折，需结合临床压痛点和多角度投照提高检出率。镇静需求管理幼儿检查时易移动，MRI等长时间检查可能需镇静，需评估呼吸风险并严格遵循禁食指南。儿童创伤成像特殊性多系统协同评估老年患者常合并心血管疾病或糖尿病，创伤后需监测电解质平衡及器官功能，避免造影剂肾病等医源性损伤。衰弱综合征干预高龄患者创伤后易出现肌少症和活动能力下降，康复期需结合营养支持与渐进式运动训练。骨质疏松性骨折鉴别老年人低能量损伤即可导致椎体压缩骨折或髋部骨折，需通过DXA评估骨密度，CT可显示骨折线及椎管内占位。老年人创伤合并症管理骨不连与延迟愈合深静脉血栓筛查异位骨化预防创伤性关节炎预测下肢创伤患者需定期行下