胆总管结石病例教学查房实例

胆总管结石病例教学查房实例一、病例背景与资料呈现本次教学查房选取的病例为一名55岁女性患者，因“右上腹疼痛伴皮肤黄染3天”入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗。本次发病前1天曾进食油腻食物，随后出现右上腹绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴皮肤巩膜黄染、尿色深黄、大便颜色变浅，体温最高达37.8℃，无恶心呕吐、呕血黑便。体格检查：生命体征平稳，皮肤巩膜中度黄染，右上腹轻压痛，Murphy征可疑阳性，肝区叩击痛（+），腹部无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。辅助检查：实验室检查：血常规示白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；肝功能：总胆红素86μmol/L（参考值3.4-20）、直接胆红素62μmol/L（参考值0-6.8），丙氨酸氨基转移酶（ALT）180U/L（参考值7-40）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）150U/L（参考值13-35），淀粉酶80U/L（参考值____）；凝血功能、肿瘤标志物（CA199、CEA）未见明显异常。影像学检查：腹部超声提示“胆囊多发结石，胆总管直径1.2cm，内见0.8cm强回声光团伴声影，肝内胆管轻度扩张”；磁共振胰胆管成像（MRCP）显示“胆总管下段类圆形充盈缺损，肝内外胆管扩张，胆囊增大伴多发结石”。二、查房过程：诊疗思维的逐层剖析（一）病史汇报与初步分析（住院医师主导）住院医师结合病例资料，提出核心问题：“患者黄疸伴腹痛、发热，结合既往胆囊结石史，初步考虑胆总管结石合并急性胆管炎，但需与哪些疾病鉴别？”（二）症状与体征的鉴别诊断（上级医师引导）上级医师针对症状展开分析：“黄疸、腹痛、发热是胆系疾病的经典三联征，但需警惕其他病因。首先，壶腹周围癌多表现为无痛性进行性黄疸，病程长、体重下降明显，肿瘤标志物（如CA199）常显著升高，影像学可发现壶腹部占位性病变；本例患者黄疸伴痛、热，病程短，CA199正常，暂不优先考虑。其次，肝内胆管结石的黄疸程度相对较轻，结石多位于肝内分支胆管，MRCP可清晰显示结石分布于肝内而非胆总管，本例结石位于胆总管下段，可排除。另外，胆源性胰腺炎虽可由胆总管结石诱发，但患者淀粉酶正常，无腹膜刺激征，胰腺影像学（超声未提示胰腺异常）不支持，需动态监测淀粉酶变化。”（三）辅助检查的解读与诊断依据针对影像学结果，影像科医师（参与查房）补充：“超声对胆总管下段结石的显示受肠气干扰，MRCP的优势在于清晰显示胆管树形态，本例胆总管下段充盈缺损、肝内外胆管扩张，结合超声的强回声光团，胆总管结石诊断明确。肝功能异常（胆红素、转氨酶升高）与胆管梗阻、肝细胞损伤一致，血常规炎症指标升高支持胆管炎诊断。”（四）治疗方案的多维度讨论1.内镜治疗（ERCP+EST）：消化内科医师分析：“患者胆总管结石直径0.8cm，适合内镜下取石。ERCP创伤小、恢复快，可通过十二指肠镜行乳头括约肌切开（EST）后取石，同时可留置鼻胆管引流减轻胆管炎。但需注意，ERCP无法处理胆囊结石，患者既往胆囊结石病史，术后需评估是否行胆囊切除术，避免未来胆绞痛或结石复发。”2.外科手术（腹腔镜/开腹胆总管探查+胆囊切除）：肝胆外科医师提出：“若患者同意一期处理胆囊与胆总管结石，腹腔镜下胆总管探查取石（LCBDE）+胆囊切除术是可行方案。优势在于避免二次手术，尤其适合胆囊结石合并胆总管结石的患者。术中可通过胆道镜取石，必要时留置T管引流。但手术创伤较内镜大，T管需留置4-6周，患者住院时间相对延长。”3.药物治疗的定位：感染科医师强调：“无论选择内镜或手术，抗感染治疗是基础。患者存在胆管炎，需选用覆盖革兰阴性菌、厌氧菌的抗生素（如头孢哌酮钠舒巴坦钠联合甲硝唑），同时予保肝、解痉（如山莨菪碱）等对症支持，待炎症控制后再行有创操作，降低并发症风险。”（五）治疗决策与术后管理经多学科讨论（MDT），结合患者意愿（希望微创、快速恢复），最终选择ERCP+EST取石，术后观察24小时淀粉酶（预防胰腺炎），待黄疸、炎症指标改善后，二期行腹腔镜胆囊切除术。术后管理要点：ERCP术后：禁食24小时，监测腹痛、呕血/黑便、淀粉酶变化，予质子泵抑制剂（PPI）预防出血，补液支持。二期胆囊切除术后：观察腹腔引流液性质（排除胆漏），术后1天复查血常规、肝功能，鼓励早期下床活动。三、教学总结：核心要点与思维拓展（一）胆总管结石的诊疗核心1.诊断逻辑：黄疸（梗阻性）+腹痛（绞痛/胀痛）+炎症指标（WBC、中性粒升高）+影像学（胆管扩张、结石征象），需动态结合实验室与影像结果，避免单一检查的局限性（如超声对下段结石的漏诊）。2.治疗选择的个体化：结石大小（<2cm多适合内镜，>2cm或嵌顿者考虑手术）、合并症（胆囊结石、胰腺炎史）、患者耐受度（高龄、基础病多优先内镜）是决策关键。（二）临床思维的培养1.鉴别诊断的广度：黄疸需区分肝前性（溶血）、肝细胞性（肝炎）、梗阻性（结石、肿瘤、狭窄），本例通过“痛、热、结石史”锁定梗阻性病因，再结合病程、肿瘤标志物缩小鉴别范围。2.多学科协作的价值：内镜、外科、影像、检验的协同讨论，可优化治疗方案（如本例ERCP+二期胆囊切除的选择），减少并发症。（三）并发症的预防与处理ERCP术后胰腺炎：术前评估乳头形态（如乳头旁憩室、小乳头），术中轻柔操作，术后常规监测淀粉酶，予生长抑素预防。手术相关胆漏：LCBDE后需确保T管引流通畅，若出现胆漏，可予腹腔引流、生长抑素减少胆汁分泌，多数可保守治愈。四、随访与预后患者ERCP取石顺利，术后3天黄疸消退，肝功能恢复正常；2个月后行腹腔镜胆囊切除术，术后5天出院。随访6个月，超