外科基本技能图谱：急诊外科介入课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科介入课件01前言前言凌晨三点的急诊室，心电监护仪的蜂鸣声混着雨水拍打窗户的声音，我握着血压计袖带的手微微发紧——病床上的王师傅正捂着腹部呻吟，他妻子攥着缴费单的手在发抖：“大夫，他吐了半盆血，这可咋办？”这是我从业第七年里再熟悉不过的场景：消化道大出血、失血性休克，常规内科止血无效，此刻唯一的“救命通道”，是急诊外科介入手术。作为急诊外科的护理骨干，我时常在想：介入治疗这把“精准手术刀”，为何能在急诊领域成为“生死手”？从股动脉穿刺到超选胃左动脉栓塞，从对比剂推注到弹簧圈释放，每一个操作节点都需要护理团队像“精密齿轮”般配合。而这课件里的每一页图谱、每段流程，都是我们在血与火的急诊现场“磨”出来的经验——它不仅是技术规范，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍让我先从上个月的一个典型病例说起。患者张某某，男性，58岁，有乙肝肝硬化病史10年，3小时前无诱因突发呕血3次，总量约800ml，伴黑便2次，呈柏油样。家属拨打120时，患者已出现头晕、心悸，平车推入抢救室时面色苍白如纸，四肢湿冷。接诊时测血压78/45mmHg，心率132次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧）。急查血常规：血红蛋白62g/L，血小板58×10⁹/L；凝血功能：PT18.5秒（正常11-14秒），INR1.5；床边超声提示腹腔少量积液，胃镜因患者生命体征不稳定无法进行。“准备急诊介入！”外科主任当机立断。从接诊到推入DSA室，仅用了25分钟——这25分钟里，我们完成了扩容（快速输注林格液1000ml+红细胞悬液4U）、中心静脉置管（CVP监测）、备血（联系血库再备8U红细胞）、碘过敏试验（阴性），同时向患者家属简要沟通：“介入手术是通过血管找到出血点，直接栓塞止血，比开腹创伤小，但需要家属签字。”患者妻子含着泪说：“大夫，我们信你们，赶紧做！”病例介绍术中，经股动脉穿刺成功后，导管超选至胃左动脉，造影显示贲门区可见造影剂外溢（活动性出血），遂置入3枚弹簧圈栓塞，再次造影确认无外溢，手术历时42分钟。术后安返ICU，血压回升至105/68mmHg，心率89次/分，血红蛋白78g/L。这个病例像一把“钥匙”，打开了我们对急诊介入护理全流程的思考：从术前争分夺秒的评估，到术中与医生“零延迟”的配合，再到术后并发症的“火眼金睛”观察——每一步都环环相扣，容不得半分差错。03护理评估护理评估面对急诊介入患者，护理评估不是“手术前的准备”，而是从接诊那一刻就开始的“动态监测”。就像张师傅的案例，我们的评估分为三个阶段：术前评估：抓住“致命变量”首先是生命体征的“速判”：血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，这些都是休克的“红色警报”。张师傅入院时血压78/45mmHg，心率132次/分，四肢湿冷，符合休克代偿期表现。12再者是基础疾病与禁忌症的“排雷”：肝硬化患者常伴凝血功能异常（张师傅PT延长）、血小板减少，需提前备血小板；肾功能不全者需警惕对比剂肾病（术前查肌酐112μmol/L，轻度升高，需加强水化）；过敏史（张师傅无碘过敏史，但仍备肾上腺素、激素）。3其次是出血程度的“量化”：呕血或黑便的量、颜色（鲜红/暗红/柏油样）、频次。张师傅呕血800ml+黑便约300ml，累计失血量超过1500ml（占血容量30%以上），属于重度出血。术前评估：抓住“致命变量”最后是心理状态的“共情”：患者因呕血恐惧，家属因突发疾病慌乱。张师傅反复说“我是不是快不行了”，妻子一直在抹眼泪，这提示我们需要“边操作边安抚”，比如推平车时轻拍他手背：“我们正送您去止血，您先别慌，攥紧我的手。”术中评估：与手术“同频共振”介入术中，护士是“第二双眼睛”。需持续监测：①生命体征：每5分钟记录血压、心率、血氧（张师傅术中血压曾降至90/50mmHg，立即加快补液）；②穿刺侧肢体：观察足背动脉搏动（右侧股动脉穿刺，左侧足背动脉搏动正常）、皮肤温度（无苍白、花斑）；③患者主诉：有无胸痛、呼吸困难（对比剂过敏或栓塞并发症），张师傅术中说“有点腹胀”，考虑栓塞后局部缺血，予吸氧后缓解；④用药反应：肝素化后的出血倾向（术中予肝素5000U，监测ACT维持在250-300秒）。术后评估：“地毯式”排查隐患术后返回病房30分钟内是并发症高发期。我们重点评估：①穿刺点：有无渗血、血肿（张师傅右腹股沟穿刺点加压包扎，无渗血，触诊无波动感）；②下肢血运：双侧足背动脉对称（右侧稍弱，但皮肤温度、颜色正常，考虑加压包扎影响）；③生命体征：血压105/68mmHg（较前稳定），心率89次/分，尿量每小时50ml（提示肾灌注良好）；④腹部体征：有无压痛、反跳痛（张师傅腹部软，无肌紧张，无再呕血）；⑤实验室指标：复查血红蛋白78g/L（较前上升），肌酐115μmol/L（未进一步升高）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断，每个诊断都像“警报灯”，提示我们重点关注：体液不足：与上消化道大出血有关依据：血压78/45mmHg，心率132次/分，血红蛋白62g/L，CVP4cmH₂O（正常5-12cmH₂O），尿量＜0.5ml/kg/h（入院前1小时仅10ml）。（二）疼痛/不适：与出血导致组织灌注不足、介入栓塞后局部缺血有关依据：患者主诉“上腹痛”，VAS评分5分（0-10分），术中诉“腹胀”。焦虑：与疾病突发、对介入手术认知不足有关1依据：患者反复询问“能治好吗”，家属频繁追问手术风险，睡眠障碍（入院后未合眼）。在右侧编辑区输入内容2（四）潜在并发症：出血（穿刺点/再出血）、对比剂肾病、下肢动脉栓塞依据：患者凝血功能异常（PT延长），使用肝素抗凝；基础肌酐轻度升高；股动脉穿刺可能损伤血管。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“写在纸上的条款”，而是“可衡量、可操作的行动指南”。针对张师傅的情况，我们制定了以下目标与措施：（一）目标1：4小时内纠正体液不足，维持血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：①快速补液：建立2条静脉通路（一条中心静脉，一条外周静脉），前1小时输注林格液1000ml+红细胞4U，根据CVP调整速度（CVP＜5cmH₂O时加快，＞12cmH₂O时减慢）；②监测指标：每15分钟测血压、心率，每小时记录尿量、CVP，复查血红蛋白（术后2小时升至78g/L）；③输血护理：严格三查八对，观察输血反应（无发热、皮疹）。目标2：2小时内缓解疼痛/不适，VAS评分≤3分措施：①药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（患者无呼吸抑制）；②非药物干预：协助取半卧位（减少腹部张力），播放轻音乐分散注意力，热敷上腹部（40℃热水袋，避免烫伤）；③评估效果：30分钟后患者诉“疼痛减轻”，VAS评分3分。（三）目标3：术前30分钟内缓解焦虑，患者/家属能复述手术大致流程措施：①术前宣教：用通俗语言解释“介入手术是从大腿根部扎针，找到出血的血管，用弹簧圈堵住它，不用开肚子”，配合图谱指认穿刺点、导管路径；②情感支持：握着患者的手说“我们科做过100多例类似手术，成功率90%以上，您放心，我们全程陪着您”；③家属沟通：单独向妻子说明“手术时间约1小时，期间我们会通过对讲机告知进展”，术后第一时间说“手术成功，出血点已经堵住了”。目标4：术后24小时内无并发症发生措施：①穿刺点护理：沙袋加压6小时，术侧下肢制动12小时，每2小时观察1次渗血（无渗血，无血肿）；②水化治疗：术后6小时输注生理盐水1000ml（1ml/kg/h），监测肌酐（术后24小时110μmol/L，较前下降）；③下肢血运观察：每小时触摸足背动脉（双侧对称），观察皮肤颜色（无苍白、发绀）；④再出血监测：观察呕吐物、大便颜色（术后未再呕血，解黑便1次，量约100ml，为陈旧性血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊介入的“快”，也意味着并发症可能“突然袭击”。我们总结了3类常见并发症，每一类都需要“早发现、早处理”：穿刺点出血/血肿表现：穿刺点渗血、敷料染红，或局部肿胀、疼痛，触诊有波动感。张师傅术后6小时撤除沙袋后，我们仍每4小时检查1次，发现1例曾管床患者因术后2小时自行抬臀，导致穿刺点渗血，立即予加压包扎30分钟后止血。护理：①轻度出血：重新加压包扎（压力适中，避免阻断下肢血运）；②重度血肿：触诊有波动感时，立即通知医生，必要时超声引导下穿刺抽吸血肿，避免压迫神经或血管。对比剂肾病（CIN）表现：术后24-72小时血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）。张师傅术前肌酐112μmol/L，属于高危人群，我们术后予生理盐水1ml/kg/h水化12小时，复查肌酐110μmol/L，未发生CIN。护理：①术前评估：肌酐＞133μmol/L者需停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），术前6小时开始水化；②术后监测：每小时记录尿量，必要时予呋塞米（避免过量）；③健康教育：提醒患者术后24小时内多饮水（1500-2000ml），肾功能不全者限制入量。栓塞后综合征表现：发热（37.5-38.5℃）、腹痛、恶心呕吐，多因栓塞后组织缺血坏死、吸收热引起。张师傅术后第2天体温38.2℃，诉“上腹部隐痛”，查白细胞12×10⁹/L（轻度升高），C反应蛋白50mg/L（正常＜10mg/L），符合栓塞后综合征。护理：①退热：体温＜38.5℃时物理降温（温水擦浴），＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（避免影响凝血）；②镇痛：轻度腹痛予热敷，中重度予曲马多（避免吗啡加重恶心）；③止吐：予甲氧氯普胺10mg肌注，指导少量多餐（清淡流质）。07健康教育健康教育急诊介入的“成功”，不仅在手术台上，更在患者出院后的“长治久安”。我们的健康教育分三个阶段，像“接力赛”一样贯穿全程：术前：消除恐惧，建立信任用“一问一答”形式解答患者最关心的问题：“手术疼吗？”——“穿刺时打麻药，像蚊子咬，术中可能有点胀，能忍受。”“要躺多久？”——“术后腿不能动12小时，我们会帮您翻身拍背。”同时让家属签署《介入手术知情同意书》时，重点解释“可能的风险”（如出血、栓塞），但强调“我们会全力预防”。术后：细节决定成败①活动指导：“术侧腿24小时内别打弯，24小时后可以慢慢下床，1周内别提重物。”张师傅术后6小时想翻身，我们教他“双手撑床，对侧腿先动，术侧腿保持伸直”；②饮食指导：“今天先喝温水，明天喝米汤、藕粉，别吃热的（避免血管扩张），1周内别吃硬的、辣的。”他妻子记了满满一页笔记；③症状观察：“如果又呕血、拉黑便，或者腿肿、发凉，立刻按呼叫铃。”出院：“回家不是终点”发放《介入术后康复手册》，重点标注：①用药：继续服用护肝药（如恩替卡韦）、抑酸药（如奥美拉唑），避免用阿司匹林（抗血小板）；②复查：2周后查胃镜（明确出血原因）、1个月查血常规+肝肾功能；③生活方式：“别喝酒，别生气（情绪激动会升高血压），保持大便通畅（便秘时用开塞露，别用力）。”张师傅出院时说：“护士，我记着您说的‘三个别’——别硬、别辣、别用力。”08总结总结写这篇课件时，我又想起张师傅出院那天：他穿着洗得发白的蓝外套，非要塞给我们一袋自家种的青菜，说“要不是你们，我这条命就没了”。这让我更深刻地理解：急诊介入护理不是“机械执行流程”，而是“用技术传递温度”。从争分夺秒的术前评估，到全神贯注的术中配合，再到细致入微的术后照护，每个环节都像“生命的防线”。而健康教育和并发症预防，则是“把防线前移”——让患者不仅“活下来”，更“活得好”。这些