医学影像诊断入门：急诊脑血管意外影像课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学影像诊断入门：急诊脑血管意外影像课件01ONE前言

前言我在急诊工作的第十年，依然记得第一次独立参与急性脑血管意外（CVA）抢救时的紧张——监护仪的蜂鸣声、家属带着哭腔的“医生快看看”、护士快速推来的CT平扫申请单……那时候我就明白，急诊脑血管意外的救治，是一场与时间赛跑的“脑保卫战”，而医学影像诊断，正是这场战役里的“侦察兵”。脑血管意外，也就是我们常说的“中风”，包括缺血性卒中（占70%-80%）和出血性卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血）。在急诊场景下，“时间就是大脑”绝非口号：缺血性卒中每延误1分钟，约190万个神经元死亡；脑出血患者3小时内的血肿扩大风险高达30%。这时候，影像检查的速度与准确性，直接决定了治疗方案的选择——是溶栓、取栓，还是开颅手术？是保守观察，还是紧急降颅压？

前言作为临床护士，我们或许不直接操作影像设备，但必须“看懂”影像报告背后的临床意义。比如，头颅CT上的“高密度影”可能是脑出血的警报，而“低密度灶”结合DWI序列高信号则提示急性脑梗死；MRA（磁共振血管成像）显示的“血管中断”可能意味着大血管闭塞……这些影像信息，是我们评估病情、预判风险、制定护理计划的重要依据。接下来，我想用一个真实的病例，带大家从急诊接诊开始，一步步拆解脑血管意外的影像诊断逻辑，以及我们护理团队在其中的关键作用。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个深夜，120送来了68岁的张大爷。家属说他晚饭后突然右手拿不住筷子，说话含糊，1小时前上厕所时摔倒，右侧肢体完全动不了。我跑过去时，他正半躺在平车上，口角明显左偏，右手呈“软面条”样下垂，回答问题只能发出“嗯嗯”声，但双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。“发病到现在多久？”我边测血压（185/105mmHg）边问。“大约2小时。”家属急得直搓手。“立即开通静脉通道，急查血常规、凝血功能、血糖！”我转向实习护士，“推CT平扫，现在！”15分钟后，CT结果出来了——左侧基底节区未见高密度影（排除脑出血），但左侧大脑中动脉走行区可见“致密动脉征”（大脑中动脉密度增高，提示血管内血栓）。结合症状（右侧肢体偏瘫、失语）、NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）12分（中重度卒中），急诊医生判断：急性缺血性卒中，发病时间窗2小时，符合静脉溶栓指征。

病例介绍溶栓前，我们又做了DWI（弥散加权成像），显示左侧额颞顶叶片状高信号（急性梗死灶），ADC（表观扩散系数）图低信号，确认是超急性期梗死。这时候，影像就像“时间戳”，帮我们锁定了治疗的“黄金4.5小时”。溶栓过程中，张大爷的血压一度升到200/110mmHg，我们盯着监护仪不敢眨眼——高血压会增加出血风险，但过低又可能加重脑灌注不足。好在调整降压药后，血压稳定在160/90mmHg左右。2小时后，他的右手能轻微抬离床面，说话也清晰了些，NIHSS评分降到8分。这个病例让我深刻体会到：影像诊断不仅是“看片子”，更是串联起“症状-时间-病变部位”的关键链条。而我们护士，需要在第一时间识别影像提示的风险，配合医生完成“分秒必争”的救治。03ONE护理评估

护理评估面对急诊脑血管意外患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏细节。结合张大爷的病例，我总结了以下评估要点：

病史与起病情况“何时发病？”“发病前有无用力、情绪激动？”“既往有无高血压、糖尿病、房颤？”这些问题能帮我们初步判断卒中类型。比如，张大爷有10年高血压病史，未规律服药，突发偏瘫、失语，符合缺血性卒中特点；而如果患者是“劈裂样头痛”伴呕吐，既往有动脉瘤病史，则更可能是蛛网膜下腔出血。

神经系统体征1意识状态：嗜睡、昏睡还是昏迷？GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）能量化评估。张大爷就诊时能遵嘱睁眼，GCS评分13分（E4V3M6），提示意识清楚但有障碍。2运动功能：观察肢体肌力（0-5级）、肌张力。张大爷右侧肢体肌力0级（完全不能动），左侧5级，符合“病灶对侧偏瘫”的定位规律。3语言与吞咽：是否失语（运动性、感觉性或混合性）？有无饮水呛咳？张大爷属于运动性失语（能理解但表达困难），这提示我们早期需评估吞咽功能，预防误吸。

影像与辅助检查结果头颅CT：是急诊首选，20分钟内完成。高密度影（CT值50-90HU）提示脑出血（如基底节区、丘脑）；低密度影需结合时间判断（超急性期可能不明显）。张大爷的CT未见出血，但“致密动脉征”是大血管闭塞的间接征象。DWI/ADC：MRI的DWI序列对超急性期梗死（发病2小时内）敏感，高信号+ADC低信号可确诊，是溶栓前的关键检查。血管成像（MRA/CTA）：若怀疑大血管闭塞（如NIHSS评分＞6分），需做MRA或CTA明确责任血管。张大爷后续的MRA显示左侧大脑中动脉M1段闭塞，为取栓治疗提供了依据。

生命体征与基础指标血压、心率、血氧、血糖都是“生命防线”。张大爷入院时血压185/105mmHg（需控制但避免骤降），血糖7.8mmol/L（偏高但未达糖尿病诊断），这些数据直接影响溶栓风险评估。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们需要精准提出护理诊断。以张大爷为例，主要诊断包括：

潜在并发症：出血（与溶栓治疗相关）溶栓药物（如阿替普酶）会增加颅内出血、消化道出血风险。张大爷溶栓后，我们每15分钟观察意识、瞳孔、肢体活动，每小时测血压，就是为了早期发现出血迹象（如意识恶化、头痛加剧、血压骤升）。

躯体活动障碍：与卒中导致的运动功能缺损有关右侧肢体肌力0级，日常生活完全依赖他人，需制定康复计划预防肌肉萎缩、关节僵硬。

语言沟通障碍：与运动性失语有关患者能理解指令但无法清晰表达，易产生焦虑，需建立有效沟通方式（如手势、写字板）。

焦虑：与突发疾病、预后不确定有关家属反复询问“能不能恢复”“会不会留后遗症”，患者因无法表达而急躁，这些情绪会影响治疗配合度。

潜在并发症：颅内压增高（与脑水肿相关）缺血性卒中后24-72小时是脑水肿高峰期，需警惕头痛、呕吐、意识障碍加重等表现。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标要具体、可衡量。针对张大爷的诊断，我们制定了以下目标及措施：

目标1：24小时内未发生严重出血并发症措施：溶栓后绝对卧床，避免用力排便（予缓泻剂）、剧烈咳嗽（拍背排痰）；观察皮肤黏膜有无瘀斑，鼻胃管/导尿后有无出血（张大爷未插胃管，但留置导尿后每日观察尿液颜色）；每4小时复查凝血功能（INR、D-二聚体），异常时及时报告医生；准备好鱼精蛋白、血小板等急救药品（虽未使用，但“有备无患”是急诊护理的底线）。

目标2：住院期间肢体功能逐步恢复，无肌肉萎缩、关节挛缩措施：早期（溶栓24小时后）启动康复：良肢位摆放（患侧肩外展、肘伸直、下肢稍屈），每日3次被动关节活动（肩、肘、髋、膝）；病情稳定后（NIHSS评分下降），协助床边坐起、站立训练（张大爷第3天能在搀扶下站立1分钟）；鼓励使用健侧肢体完成部分生活自理（如用左手拿水杯），增强信心。

目标3：住院期间能通过非语言方式有效沟通，焦虑情绪缓解措施：准备“沟通卡片”（印“喝水”“疼”“想上厕所”等关键词），教家属配合使用；每次操作前解释（“大爷，我现在给您翻身，可能有点不舒服”），避免突然动作引发紧张；请康复师会诊，进行语言训练（如单字复述、图片命名），张大爷第5天能说出“水”“饭”等简单词汇；与家属沟通病情进展（“今天肌力比昨天好了1级”），降低他们的失控感。

目标4：住院期间颅内压增高症状得到及时发现与处理措施：监测意识（GCS评分）、瞳孔（每2小时1次）、头痛程度（用数字评分法，0-10分）；抬高床头15-30，促进静脉回流；控制血压在140-160/90-100mmHg（避免过高加重脑水肿，过低减少脑灌注）；若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识模糊，立即报告医生（予甘露醇脱水）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理脑血管意外患者的并发症往往“来势汹汹”，需要我们“眼观六路、耳听八方”。结合临床经验，常见并发症及护理要点如下：

颅内出血（溶栓/取栓后最危险的并发症）观察要点：意识突然恶化（如从嗜睡到昏迷）、头痛加剧、呕吐（尤其是喷射性）、肢体肌力下降、血压骤升（＞180/105mmHg）。护理：立即停用溶栓药物，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速建立第二条静脉通道（予降压药、脱水剂），准备急诊CT复查（我们曾遇到1例溶栓后2小时出现意识模糊，CT证实颅内出血，紧急手术挽救了生命）。

肺部感染（长期卧床最常见的并发症）观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽咳痰（尤其黄脓痰）、呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）。护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；吞咽障碍者予鼻饲（张大爷因吞咽功能未完全恢复，前3天鼻饲流质）；雾化吸入稀释痰液；必要时留取痰培养，针对性使用抗生素。

深静脉血栓（DVT，瘫痪肢体血流缓慢易发生）观察要点：患侧下肢肿胀（周径比对侧粗＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理：早期被动活动下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每小时10次）；使用抗血栓压力带（张大爷用了医用弹力袜）；高风险患者予低分子肝素抗凝（需监测凝血功能）。

应激性溃疡（脑出血或重症缺血性卒中常见）观察要点：呕血（咖啡样物质）、黑便、胃管引出液呈血性、血红蛋白下降。护理：预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；鼻饲前回抽胃液，观察颜色（血性需暂停鼻饲）；出血时禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入，必要时输血。07ONE健康教育

健康教育脑血管意外的康复是“三分治，七分养”，健康教育要贯穿住院全程，甚至延伸到出院后。针对张大爷和家属，我们分阶段做了以下指导：

急性期（住院1-7天）疾病知识：解释“时间窗”的重要性（“下次如果再出现手麻、说话不清，一定要5分钟内打120”）；说明溶栓的风险与获益（“虽然可能出血，但不溶栓脑细胞会继续死亡”）。用药指导：强调降压药（“不能血压正常就停药，要每天监测”）、抗血小板药（“阿司匹林要长期吃，不能漏服”）的作用及副作用（如黑便、牙龈出血需及时就诊）。体位与活动：“卧床时患侧肢体要垫软枕，避免受压；坐轮椅时不要让患侧手臂垂着，容易水肿。”

恢复期（住院2周-3个月）1康复训练：指导家属协助完成“桥式运动”（仰卧屈膝抬臀，锻炼核心肌力）、“抓握训练”（用握力球练习）；推荐社区康复机构（“出院后每周来医院康复科2次，我们帮您联系”）。2饮食管理：低盐（每日＜5g）、低脂（少吃肥肉、动物内脏）、高纤维（多吃蔬菜、燕麦）；张大爷有高血压，特别提醒“汤里的盐要少放，腌菜、酱菜尽量不吃”。3心理支持：鼓励患者参与社交（“可以和老邻居打打太极，别总闷在家里”）；家属要耐心倾听（“他说话慢，别急着打断，多给他时间”）。

长期随访（出院后）定期复查：3个月查头颅MRI（看梗死灶吸收情况）、颈动脉超声（有无斑块）、血脂（低密度脂蛋白要＜1.8mmol/L）；识别复发征兆：“突然单眼黑蒙、嘴角歪斜、走路不稳，这些都是‘小中风’信号，必须立即就医”；生活方式：戒烟（张大爷有30年烟龄，我们帮他制定了戒烟计划）、限酒（每天酒精量＜15g）、规律作息（“晚上10点前睡觉，别熬夜打麻将”）。08ONE总结

总结写这篇课件时，我又想起张大爷出院那天——他扶着助行器，右手能端起茶杯，笑着说：“护士姑娘，我现在每天测血压，药也没漏过，