外科基本技能图谱：小儿外科介入课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：小儿外科介入课件01PARTONE前言前言我从事小儿外科护理工作已有12年，从最初在手术室给主刀医生递器械时的紧张，到现在能独立主导介入术后患儿的全程护理，最深的体会是：小儿外科介入治疗，拼的不仅是医生的技术精准度，更需要护理团队对“小患者”生理与心理的双重守护。小儿与成人不同，他们的血管细如发丝（新生儿股动脉直径仅1-2mm），器官功能未成熟，对疼痛的耐受力弱，加上对陌生环境的恐惧，任何一个环节的疏漏都可能影响治疗效果。而介入治疗作为“微创利器”，虽避免了开胸开腹的大创伤，但穿刺点出血、血管痉挛、造影剂肾损伤等风险依然存在。这些年，我参与过200多例小儿介入手术的护理，从动脉导管未闭封堵到肝母细胞瘤栓塞，从肾积水球囊扩张到血管瘤硬化治疗，每一次都像在“走钢丝”——既要严格遵循操作规范，又要根据患儿的个体差异灵活调整护理策略。前言今天，我想以去年冬天经手的一个典型病例为线索，和大家分享小儿介入护理的全流程经验。这个病例里的小患者叫小宇（化名），3岁，因“反复肺炎、生长发育迟缓”确诊为“先天性心脏病：动脉导管未闭（PDA）”，最终通过介入封堵术治愈。他的治疗过程，几乎涵盖了小儿介入护理的所有关键点。02PARTONE病例介绍病例介绍小宇是去年11月入院的。记得那天他裹着蓝色羽绒服，小脸冻得通红，妈妈抱着他挂号时，他正咳得直喘。门诊超声提示：动脉导管未闭（管型，直径约4mm），左心房、左心室增大，肺动脉压轻度升高。儿科医生评估后，认为介入封堵是最适合的方案——创伤小、恢复快，避免开胸手术对幼儿胸廓发育的影响。入院时，小宇的基本情况如下：体重12kg（低于同龄儿第10百分位），身高90cm（正常范围）；呼吸30次/分（稍快），心率110次/分（偏快）；双肺底可闻及细湿啰音（提示肺炎未愈）；四肢末梢温暖，股动脉搏动清晰（为穿刺做准备）；家长主诉：“孩子从8个月开始，每两个月就得肺炎，一感冒就喘，吃奶都费劲，现在上楼梯都要抱。”病例介绍术前检查：血常规提示轻度贫血（Hb105g/L），C反应蛋白（CRP）8mg/L（略高，提示存在慢性炎症）；凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.6s）；肝肾功能无异常（血肌酐28μmol/L，符合幼儿水平）；心脏超声确认动脉导管位置、直径（4mm）及血流方向（左向右分流）。手术方案：局麻+基础镇静下经股动脉穿刺，行PDA封堵术（使用6mm×8mm蘑菇伞）。手术历时45分钟，过程顺利，封堵器释放后造影显示无残余分流，穿刺点加压包扎后安返病房。03PARTONE护理评估护理评估小宇的护理评估分为术前、术中、术后三个阶段，每个阶段都需要动态观察、及时调整。术前评估（入院至手术前）生理状态：重点关注心肺功能、营养状况及穿刺部位条件。小宇因长期左向右分流，心脏负担重，表现为心率偏快、生长发育迟缓（体重落后）；肺炎未完全吸收，需警惕术后呼吸道并发症；股动脉搏动清晰，但幼儿皮下脂肪薄，穿刺后易出现渗血，需重点评估。心理状态：小宇对穿白大褂的医护有明显恐惧（看到护士推治疗车就往妈妈怀里钻），FLACC疼痛行为量表（针对2个月-7岁儿童的疼痛评估工具）评分虽为0（无疼痛），但焦虑评分（修订版耶鲁围手术期焦虑量表，m-YPAS）高达42分（重度焦虑），需重点干预。家庭支持：小宇父母均为普通职员，对介入治疗了解有限（“封堵器是什么？会留在身体里吗？”“术后孩子能跑能跳吗？”），存在知识盲区，需加强健康教育。术中评估（手术过程中）作为巡回护士，我全程参与。术中需监测：①生命体征（心率从镇静前110次/分降至90次/分，血氧饱和度98%-100%）；②穿刺点情况（股动脉穿刺顺利，无血肿）；③造影剂用量（总量80ml，按体重计算为6.6ml/kg，未超过安全阈值10ml/kg）；④患儿反应（镇静状态下无体动，无呛咳、呕吐）。术后评估（返回病房至出院）即刻评估：返回病房时，小宇意识清醒，主诉“腿有点疼”（FLACC评分2分：面部无紧张，肢体偶尔收缩，无哭泣）；穿刺点敷料干燥，右侧足背动脉搏动（+），皮温与对侧无差异；心率95次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度99%。术中评估（手术过程中）24小时动态评估：重点观察穿刺点出血（每1小时查看敷料）、肢端血运（每2小时触摸足背动脉、对比双侧皮温）、尿量（术后6小时尿量200ml，提示肾功能正常）、体温（术后3小时37.2℃，属吸收热）、疼痛（4小时后FLACC评分0分，未诉疼痛）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：焦虑/恐惧（患儿及家长）与陌生环境、疾病认知不足有关：依据是小宇术前m-YPAS评分42分，家长反复询问“手术风险”“恢复时间”。营养失调：低于机体需要量与长期心脏负荷过重、消化吸收功能减弱有关：依据是体重低于同龄儿第10百分位，Hb105g/L（轻度贫血）。有皮肤完整性受损的风险与术中制动、穿刺点压迫有关：依据是幼儿皮肤薄嫩，穿刺点加压包扎可能导致局部缺血。潜在并发症：出血/血肿与股动脉穿刺、患儿不配合制动有关：依据是股动脉压力高，幼儿易因哭闹、活动导致穿刺点渗血。潜在并发症：血管痉挛/血栓与穿刺刺激、术后肢体制动有关：依据是幼儿血管弹性差，制动过久可能引发血流缓慢。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和分层护理措施（以小宇为例）。目标1：患儿及家长焦虑程度减轻，能配合完成术前准备措施：①患儿心理干预：术前1天带小宇参观介入手术室（用他喜欢的“托马斯小火车”比喻手术器械），送他一个“勇敢小熊”玩偶（术后可带回家）；允许妈妈全程陪伴至麻醉前，用安抚巾（带有妈妈气味）缓解分离焦虑。②家长教育：用动画短片讲解PDA的病理（“心脏多了一根‘小水管’”）、介入封堵的原理（“用小伞把水管堵住”），展示同类患儿术后3天跑跳的视频，发放图文手册（重点标注“术中/术后可能出现的情况及应对”）。效果：术前30分钟，小宇主动把“勇敢小熊”抱在怀里，m-YPAS评分降至28分（中度焦虑）；家长能复述“术后24小时穿刺侧腿不能弯曲”“出现哪些情况需要叫护士”。护理目标与措施目标2：患儿住院期间营养状况改善，Hb升至110g/L以上措施：①饮食指导：术后6小时恢复饮食，优先选择高铁、高蛋白食物（如瘦肉泥、高铁米粉、菠菜粥），少量多餐（每2-3小时进食1次）；②营养补充：与营养师协作，定制“加餐包”（含强化铁的果泥、酸奶）；③监测：每日记录进食量，术后第3天复查Hb108g/L（较前上升3g/L），出院前升至112g/L。目标3：穿刺点皮肤保持完整，无红肿、压痕措施：①术中防护：穿刺点铺软质棉垫，避免金属器械直接压迫皮肤；②术后护理：使用“小儿专用加压绷带”（弹性好、透气），每2小时检查1次松紧度（以能插入1根手指为宜）；③制动管理：用“玩具琴”固定穿刺侧下肢（非强制约束），引导小宇用对侧手玩积木，分散注意力，减少自主弯曲。护理目标与措施效果：术后24小时拆除绷带时，穿刺点周围皮肤无压红，仅见2mm穿刺痕迹。目标4：术后72小时内无出血/血肿发生措施：①体位管理：术后6小时平卧位，穿刺侧下肢伸直（可稍垫高15）；6小时后可右侧卧位（避免压迫穿刺点）；②观察要点：每1小时查看敷料（标记渗血范围），触摸穿刺点周围有无“波动感”（提示血肿）；③应急处理：备1包无菌纱布和加压沙袋（500g），若发现渗血，立即按压5分钟后重新包扎。效果：小宇术后未出现渗血，24小时后拆除绷带，穿刺点愈合良好。目标5：术后48小时内无血管痉挛/血栓迹象护理目标与措施措施：①肢端血运监测：每2小时比较双侧足背动脉搏动（用“+”“++”标记强度）、皮温（用手背触摸判断）、皮肤颜色（红润为正常）；②促进循环：术后6小时后，被动按摩对侧下肢（预防深静脉血栓），穿刺侧下肢可做“踝泵运动”（家长协助勾脚、伸脚，每小时5次）；③保暖：保持病房温度24-26℃，给小宇穿薄棉袜（避免过紧）。效果：小宇双侧足背动脉搏动对称（++），皮温正常，未出现苍白或发绀。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿介入术后并发症的发生概率虽低（据文献报道＜5%），但后果可能严重，需“早发现、早处理”。结合小宇的案例，我们重点关注以下4类并发症：穿刺点出血/血肿观察：敷料渗血（尤其是“片状浸润”）、穿刺点周围肿胀、触之有波动感；患儿哭闹加剧（可能因疼痛）。护理：轻度渗血（渗血范围＜2cm）：按压5-10分钟后更换敷料，调整绷带松紧度；中重度渗血（范围＞2cm或持续渗血）：通知医生，必要时重新加压包扎或缝合。小宇术后未出现此类情况，但我们仍在床头悬挂“防出血警示卡”，提醒所有医护注意。血管迷走反射（VVR）观察：多见于术后2小时内，表现为心率骤降（＜70次/分）、血压下降（收缩压＜80mmHg）、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐。幼儿因表达不清，可能以“突然嗜睡”“拒食”为信号。护理：立即取平卧位，抬高下肢；快速补液（生理盐水10ml/kg）；必要时遵医嘱静脉注射阿托品0.01-0.02mg/kg。小宇术后1小时曾出现短暂心率85次/分（基础心率95次/分），无其他症状，经安抚后缓解。造影剂肾病（CIN）观察：术后24-72小时内尿量减少（＜1ml/kgh）、尿色加深（茶色）、血肌酐升高（较基础值＞25%）。小宇术前肾功能正常，造影剂用量6.6ml/kg（安全范围内），术后6小时尿量200ml（1.3ml/kgh），未出现CIN。护理：术后6小时内鼓励饮水（5-10ml/kgh），必要时静脉补液（生理盐水10ml/kg）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。封堵器移位/残余分流观察：术后听诊若闻及新出现的杂音（小宇术后听诊未闻及杂音），或患儿再次出现气促、咳嗽，需警惕。护理：术后24小时复查心脏超声（小宇超声提示封堵器位置良好，无残余分流）；出院前复查心电图（窦性心律，无早搏）。07PARTONE健康教育健康教育小儿介入护理的“最后一公里”是健康教育，需针对患儿和家长分层指导，重点内容如下：术前教育（入院-手术前）饮食：术前6小时禁食固体食物，4小时禁奶，2小时禁水（避免麻醉后呕吐误吸）；物品准备：带1-2件患儿熟悉的玩具（安抚巾、小熊），术后可用；配合要点：告诉孩子“医生叔叔会轻轻在腿上打个小针，像被蚊子咬了一下”，避免说“打针很疼”。术后教育（返回病房-出院前）活动：术后24小时内穿刺侧下肢避免弯曲（可在床上平移）；24小时后可下床活动（避免跑跳）；1周内避免剧烈运动（如爬楼梯、骑滑板车）；饮食：术后6小时恢复清淡饮食（粥、面条），逐步过渡到正常饮食，多吃富含维生素C的食物（促进伤口愈合）；术前教育（入院-手术前）伤口护理：保持穿刺点干燥（3天内不洗澡，可用湿毛巾擦身），若敷料脱落或渗液，立即来院；复诊：术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（小宇术后1个月复查，心脏大小已恢复正常）；若出现发热（＞38.5℃）、气促、穿刺点红肿，立即就诊。出院教育（出院后1个月内）家长需学会：数孩子的呼吸次数（安静时＜30次/分正常）、摸足背动脉（双侧对称）、观察活动耐力（能连续走10分钟不喘）；疫苗接种：术后1个月可正常接种疫苗（需告知接种医生曾行介入手术）；长期管理：小宇因之前反复肺炎，免疫力较低，建议家长避免带他去人多的地方，及时增减衣物。08PARTONE总结总结小宇出院那天，他举着“勇敢小熊”在病房里跑，妈妈红着眼眶说：“没想到孩子能恢复得这么好，早知道介入手术这么省心，我们早该来的。”这句话让我特别感慨——小儿介入治疗的优势（微创、恢复快）需要护理团队通过专业的照护去“放大”，而家长的信任，往往建立在我们每一次细致的评估、耐心的沟通和及时的干预中。这些年，我见过太多家长因为“害怕手术”而拖延治疗，也见过太多患儿因介入护理不到位出现