外科基本技能图谱：耳鼻喉外科打结课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：耳鼻喉外科打结课件01前言前言作为在耳鼻喉科病房工作了12年的护理人员，我常说：“耳鼻喉手术的精细，藏在每一根缝线的‘结’里。”这不是夸张——从鼓膜修补到喉癌根治，从腮腺肿瘤切除到鼻内镜下鼻窦开放，几乎每一台手术都离不开“打结”这个最基础却最关键的操作。我至今记得第一次跟台时的震撼：主刀医生捏着0-6的显微缝线，在直径不足2毫米的鼓膜穿孔边缘快速穿梭，最后打了个“外科三重结”，动作流畅得像在绣绷上穿针。当时我心想：“这哪是打结？分明是给组织‘系安全带’。”这些年，我参与过近千台耳鼻喉手术的围术期护理，逐渐明白：打结不仅是外科医生的“手艺”，更是影响手术效果的核心环节——结打得松了，可能渗血、移植物脱落；结打得紧了，可能勒断脆弱的黏膜或神经；结的位置偏了，甚至会影响术后器官功能（比如声带活动度、外耳道通畅性）。因此，当科室要制作《耳鼻喉外科打结课件》时，我主动请缨参与——我们不仅要让年轻医生掌握技巧，更要让护理团队理解“结”的意义，从而在围术期护理中更精准地配合、观察和干预。02病例介绍病例介绍为了让课件更“接地气”，我们选了一个典型案例贯穿始终：45岁的张女士，因“反复右耳流脓10年，听力下降3年”入院，诊断为“慢性化脓性中耳炎（右）、鼓膜大穿孔（右）”，拟行“耳内镜下右耳鼓室成形术+鼓膜修补术”。张女士是小学教师，平时靠声音“吃饭”，得知要在耳朵里“缝补”，她紧张得整宿睡不着：“大夫，您说用耳屏软骨膜当‘补丁’，那缝线会不会把‘补丁’勒破？要是结松了，‘补丁’掉了怎么办？”她的焦虑，恰恰折射出患者对“打结”的隐忧——而这，正是我们需要通过课件和护理干预解决的问题。03护理评估护理评估围绕这台手术，我们从“术前-术中-术后”全流程展开评估，重点关注“打结相关风险点”。术前评估：生理状态：张女士听力检查显示右耳传导性聋（气骨导差约40dB），耳内镜见鼓膜紧张部大穿孔（约6mm×5mm），鼓室黏膜充血；颞骨CT提示乳突气房密度增高，无胆脂瘤迹象。全身情况：血压120/75mmHg，血糖5.6mmol/L，凝血功能正常——这些指标提示术中需精细操作，避免损伤鼓室结构（如听小骨），打结时需控制张力，防止软骨膜缺血。心理状态：通过焦虑自评量表（SAS）测评，张女士得分58分（中度焦虑），主要顾虑是“手术失败”“缝线影响听力恢复”。她反复问护士：“你们见过缝线松了的情况吗？”这说明她对“打结”的安全性认知不足。护理评估认知水平：张女士文化程度较高，但对医学术语陌生（如“移植物”“张力”），需用通俗语言解释“打结”的作用（比如“像补衣服时缝线要松紧合适，太松补丁会掉，太紧补丁会破”）。术中配合评估：手术团队使用0-6普理灵线（单股可吸收线，组织反应小），需评估缝线类型是否适合（鼓膜血供差，需选刺激性小的线）、持针器型号（显微持针器更适合精细操作）、术野暴露（耳内镜下需确保光线充足，避免因视野不清导致打结偏移）。术后评估：护理评估术后2小时，张女士返回病房时，耳部敷料干燥，无渗血；主诉右耳闷胀感（NRS疼痛评分2分），无面瘫（皱眉、闭眼、鼓腮正常）；生命体征平稳（BP125/80mmHg，HR78次/分）。重点观察：①敷料是否渗血（警惕结松导致的出血）；②耳周是否肿胀（警惕结过紧导致的组织缺血）；③听力是否突然下降（警惕结压迫听小骨）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断：焦虑与手术风险、对“打结”安全性认知不足有关（SAS评分58分，反复询问缝线问题）；知识缺乏（特定的）与缺乏耳鼻喉手术“打结”相关知识有关（不理解缝线张力、结的类型对预后的影响）；020304疼痛与手术创伤及耳部神经敏感有关（术后NRS评分2分，可能因结的张力刺激神经）；有组织灌注无效的风险与缝线张力过高导致移植物缺血有关（鼓膜血供差，结过紧可能影响软骨膜存活）；有感染的风险与外耳道环境（潮湿、有菌）及手术切口暴露有关（结的位置若残留线结过长，可能成为细菌滋生点）。050605护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体目标和干预措施，其中“打结”相关知识贯穿始终。目标1：患者焦虑程度降低（SAS评分≤50分），能说出“打结”的基本作用及安全性。措施：①术前1天，用课件结合模型演示“鼓膜修补打结”过程：展示0-6线的细韧度（比头发丝还细）、三重结的稳定性（不易松脱）、张力控制技巧（用镊子轻提移植物，见轻微褶皱即可）。我握着张女士的手说：“您看，医生打结时会像系丝巾扣一样，既不让‘补丁’滑下来，也不让它被勒出印子。”②邀请康复患者分享经历：一位3个月前做过同类手术的老师说：“我术后复查，医生用耳内镜给我看，‘补丁’长得可好了，缝线都快吸收完了。”③术晨再次核对：“张老师，您昨天问的‘结会不会松’，今天医生会打三重结，比普通结多绕一圈，更牢固，您放心。”护理目标与措施目标2：患者能复述“打结”相关注意事项（如避免用力擤鼻、勿压患耳）。措施：①用“提问-反馈”法：“张老师，您觉得术后哪些动作可能让缝线受力？”她答：“擤鼻涕、咳嗽。”我补充：“对，用力擤鼻会让中耳压力突然升高，可能把‘补丁’和结一起冲松，所以咱们要‘轻擤、小口咳’。”②发放图文手册，重点标注“打结区域保护”：用漫画画出手捏鼻子轻轻呼气（代替擤鼻）、睡觉侧健侧等动作。目标3：患者术后48小时内疼痛NRS评分≤3分，无因结张力导致的异常疼痛。措施：①术前预演疼痛管理：“术后耳朵可能像被轻轻压了一下，要是感觉‘火辣辣’或‘一跳一跳’疼，可能是结太紧或有渗血，您及时告诉我们。”②术后每2小时评估疼痛：张女士术后6小时诉“耳朵发胀，像塞了棉花”（NRS2分），予耳周冷敷（降低局部充血，减轻张力感），并解释：“这是移植物和结在适应，就像新鞋刚穿有点紧，慢慢就好了。”③避免增加耳周压力：协助取半卧位（减少头面部充血），指导用吸管喝水（避免咀嚼牵拉耳部）。护理目标与措施目标4：移植物血供良好（术后3天耳内镜下见软骨膜边缘淡红色，无苍白或发黑）。措施：①术中提醒医生：“术野有点渗血，需要吸引器配合吗？别让血液覆盖结，影响观察张力。”②术后重点观察：每日用耳内镜（科室备有床旁微型镜）查看移植物边缘：若苍白，可能结过紧（需报告医生调整）；若发黑，可能缺血坏死（需紧急处理）。③指导患者避免患耳受压：“睡觉别压着右耳，枕头软一点，就像保护刚种的小树苗，别让它被压弯了。”目标5：术后7天内无感染（体温≤37.5℃，耳部无脓性渗出，结周无红肿）。措施：①术中配合：传递缝线前用无菌盐水冲洗（减少异物残留），提醒医生剪线时留0.5mm线尾（过长易藏污）。②术后护理：每日用3%过氧化氢清洁外耳道（避开结区），用无菌棉签轻拭，动作像“擦眼镜片”。③观察结周：若见线结周围发红、有渗液，立即取标本做细菌培养，予局部涂抹莫匹罗星软膏。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理耳鼻喉手术打结相关并发症虽不多见，但后果可能严重，需“早发现、早干预”。结松脱导致出血或移植物脱落表现：术后敷料快速渗血（30分钟内渗血范围＞5cm），耳内镜下见移植物边缘与鼓室壁分离。护理：立即通知医生，协助加压包扎（用无菌棉球轻压外耳道），安慰患者：“别紧张，可能是结有点松，我们一起处理。”结过紧导致组织缺血表现：移植物边缘苍白（正常应为淡红色），患者诉“耳朵持续刺痛”。护理：报告医生后，协助在耳内镜下微调结的张力（剪断部分线结重新打），术后增加神灯照射（促进血液循环），指导患者多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、橙子，帮助修复）。线结感染表现：线结周围红肿、有脓性分泌物，体温＞38℃。护理：取分泌物培养，遵医嘱用头孢类抗生素（如头孢呋辛），局部用碘伏棉签消毒（避开鼓膜区），解释：“线结就像小伤口，我们给它‘洗澡’消毒，很快就好了。”结压迫神经（如面神经）表现：患侧闭眼无力、口角歪斜（术后24小时内出现）。护理：立即报告医生（可能需拆除部分结），予维生素B1、B12肌注营养神经，指导患者做面部按摩（从嘴角向耳前轻推），安慰：“神经就像被轻轻压了一下，咱们慢慢帮它‘松绑’。”07健康教育健康教育健康教育是围术期护理的“最后一公里”，需结合“打结”的特殊性，分阶段、个性化指导。术前教育（重点：消除顾虑，建立配合）“张老师，您的手术需要打几个‘小结’，就像给‘补丁’系上‘安全扣’。这些结用的是可吸收线，3个月左右就‘融化’了，不会一直留在耳朵里。”“您术前3天要做的是：①用氧氟沙星滴耳液消炎（每次滴3滴，侧头躺5分钟，让药水泡软耳垢）；②别挖耳朵（指甲可能划伤耳道，影响术中暴露）；③洗头时用棉花塞住外耳道口（避免进水感染）。”术后教育（重点：保护结区，促进愈合）健康教育“术后1周内，您要：①睡觉侧左边（健侧），别压右耳；②咳嗽、打喷嚏时用手轻按患侧耳屏（减少震动）；③吃饭别张大嘴（颞颌关节活动可能牵拉耳部）；④避免坐飞机（气压变化可能影响结的稳定性）。”“如果耳朵突然疼得厉害、听力下降，或者流鲜血，马上按呼叫铃——这些可能是结松了或移植物掉了的信号。”出院教育（重点：长期保护，定期复查）“回家后3个月内，别做剧烈运动（如跑步、跳绳），别用力擤鼻（要擤的话，先压一侧鼻孔轻轻擤）。”“术后1个月、3个月、6个月要来复查，医生会用耳内镜看‘补丁’和结的情况。您是老师，说话多，尽量小声点，让耳朵慢慢适应。”健康教育“如果耳朵发痒（是愈合的正常现象），别用棉签掏，用干净的手指轻轻压一压外耳道口就行。”08总结总结写这篇课件时，我翻出了10年前的护理笔记，第一页写着：“护理的本质，是用专业化解恐惧，用细节守护希望。”在耳鼻喉外科，“打结”是连接医生技术与患者康复的“微桥梁”——它不仅考验医生的手技，更需要护理团队理解其“力学”“生物学”意义，从而在评估、干预、教育中做到“有的放矢”。张女士术后1个月复查，耳内镜