医学人文与沟通：肿瘤科放疗沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：从“说教”到“共学”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：肿瘤科放疗沟通课件01前言前言站在放疗科的走廊里，我常常望着墙上那排家属等待区的座椅——它们被摩挲得发亮的扶手，总让我想起那些攥着病历本、眼神发慌的患者和家属。去年春天，一位62岁的肺癌患者张叔在放疗前拉着我的手说：“闺女，这机器会不会把我烤焦？我老伴儿还等着我回家种玉米呢。”那一刻我忽然意识到，我们面对的不仅是“右肺中叶鳞癌”的诊断，更是一个对未知充满恐惧的生命，一个牵挂着家庭的丈夫，一个需要被理解、被安抚的“人”。肿瘤科放疗，从来不是“机器对准病灶、按下按钮”这么简单。射线精准打击肿瘤的同时，患者的焦虑、家属的无助、治疗副作用的担忧，都像无形的网，裹住每一个治疗环节。医学人文与沟通，是我们打开这张网的钥匙——它能让“50Gy/25次”的放疗计划不再冰冷，能让“放射性皮炎”的风险解释变得可感知，更能让患者在治疗全程中感受到“被看见”的温暖。前言今天，我想用去年全程参与护理的张叔的案例，和大家聊聊：在放疗科，如何用“有温度的沟通”，让技术与人性真正交汇。02病例介绍病例介绍张叔，62岁，农民，2022年3月因“反复干咳2月，痰中带血1周”就诊。胸部CT提示右肺中叶占位（4.5cm×3.8cm），穿刺病理确诊为鳞状细胞癌，分期cT2bN1M0（IIIA期）。因合并高血压（150/95mmHg）、糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L），且患者拒绝手术，多学科会诊后制定同步放化疗方案：三维适形放疗（靶区包括原发病灶+纵隔淋巴结，总剂量60Gy/30次，每日1次，5次/周），联合紫杉醇+顺铂化疗。第一次见张叔是放疗前3天。他穿着洗得发白的蓝布衫，裤脚沾着泥，坐在治疗室门口的椅子上，手里攥着一张皱巴巴的放疗知情同意书，反复翻页。老伴儿李阿姨蹲在旁边，红着眼圈说：“他就怕放疗太遭罪，家里还有三亩地没种，小孙子等着他接送放学……”张叔抬头病例介绍看我，喉咙动了动：“护士，这射线是不是和X光一样？照多了人会不会垮？”这就是我们的沟通起点——一个被疾病打乱生活节奏的普通农民，对“放疗”的认知停留在“拍片子”的层面，对治疗的担忧远超过对肿瘤本身的恐惧。03护理评估护理评估要做好放疗沟通，第一步是“把患者看透”。我们从生理、心理、社会三个维度对张叔进行了系统评估：生理评估基础状况：身高168cm，体重58kg（近3月体重下降5kg），BMI20.4（偏低）；放疗相关：靶区覆盖右肺中叶及纵隔，需重点关注放射性肺炎、食管炎、皮肤反应；合并症：高血压（未规律服药）、糖尿病（饮食控制为主，未用降糖药）；症状：偶发胸痛（VAS评分3分），夜间咳嗽影响睡眠（每晚醒2-3次）。03040201心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，张叔焦虑分12分（临界异常），抑郁分8分（正常）。访谈中他反复提到：“治好了能干活吗？”“花钱是不是打水漂？”——核心焦虑点在于“治疗对生活能力的影响”和“经济负担”。社会支持01家庭：老伴儿李阿姨务农，儿子在县城打零工，经济来源主要靠种地和儿子收入（月入约4000元）；02认知水平：小学文化，对医学术语理解有限，更信任“熟人经验”（曾听同村食管癌患者说放疗“嗓子像火烧”）；03治疗期望：“不求治好，别太遭罪，多活两年看孙子长大就行。”04这些评估像一面镜子，照出了张叔的“治疗痛点”：不是单纯的“怕疼”，而是怕治疗破坏他作为“丈夫”“爷爷”“家里顶梁柱”的社会角色。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：焦虑与疾病预后不确定、放疗知识缺乏有关（依据：HADS焦虑分12分，反复询问“能不能干活”“花钱值不值”）；疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜、放疗前肿瘤压迫有关（依据：VAS评分3分，夜间加重）；营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲减退有关（依据：体重3月下降5kg，BMI20.4）；潜在并发症：放射性皮炎、放射性肺炎、食管炎与放疗靶区及射线损伤有关（依据：放疗部位覆盖肺、纵隔及部分胸壁皮肤）。其中，“焦虑”是贯穿全程的核心问题——它会放大疼痛感知，影响饮食依从性，甚至导致治疗中途放弃。因此，沟通的重点，是先“接住”张叔的焦虑，再逐步解决其他问题。05护理目标与措施护理目标与措施1周内焦虑评分降至8分以下（HADS）；放疗期间胸痛VAS评分≤3分，不影响睡眠；体重保持稳定（±2kg）；无III级以上放射性皮炎/肺炎，食管炎可控。围绕目标，我们制定了“技术+人文”双轨措施：我们的护理目标很明确：让张叔“安心完成放疗”，具体拆解为：020103050604焦虑管理：用“具体化沟通”化解未知恐惧张叔的焦虑源于“对放疗的想象比现实更可怕”。我们没有笼统说“放疗副作用不大”，而是带他“预演”治疗全程：带他参观放疗机房，指着直线加速器说：“这机器像‘精准狙击手’，射线只打肿瘤，就像您种地时给玉米苗施肥，不会撒到杂草上。”用玉米地打比方解释“分次放疗”：“您种玉米要分几次浇水，放疗也一样，每天照一点，肿瘤慢慢‘蔫儿’，正常组织有时间恢复。”找同病区已完成放疗的患者分享经验：“我当时脖子皮肤有点红，抹了护士给的药膏，没耽误吃饭。”焦虑管理：用“具体化沟通”化解未知恐惧最关键的是“允许他说害怕”。有次张叔突然说：“要是治到一半人没了，钱就白扔了。”我握着他的手说：“您担心的我懂，咱们和医生商量过，您的肿瘤对放疗敏感，先做2周看看效果，要是反应太大，咱们随时调整方案。钱的事，新农合能报70%，我们也帮您问了慈善药房，化疗药有补贴。”他听完长舒一口气：“有谱了，我听你们的。”疼痛管理：从“吃药”到“心药”张叔的胸痛是“生理+心理”双重痛。我们不仅用氨酚双氢可待因控制疼痛（滴定至每晚1片），更教李阿姨帮他按摩后背、用热毛巾敷痛处——这些“土办法”比单纯用药更让他安心。有天查房，他笑着说：“老伴儿按得比药管用，她手热乎。”营养支持：把“医嘱”变成“家常饭”张叔不爱吃医院的营养餐，觉得“没油水”。我们和李阿姨一起制定“农家版饮食计划”：早上煮南瓜粥（控糖），中午蒸土鸡蛋+清炒菠菜（高蛋白高纤维），晚上红薯粥+凉拌黄瓜。还教李阿姨用破壁机打“玉米糊+牛奶”当加餐——“就像您平时喂小鸡，得少吃多餐，肿瘤抢不走营养。”放疗期间张叔体重稳定在57-59kg，他说：“没饿瘦，有力气。”放疗全程护理：细节里的信任积累3241定位时：帮他调整体位，垫软枕托住腰部（他腰椎不好），“张叔，您像躺自家炕头似的，放松，我们数到10就好。”这些“小动作”比“注意事项”更有说服力——张叔后来跟李阿姨说：“护士比我还在意我皮肤，错不了。”每次放疗前：检查标记线（用防水笔描），“今天标记线没花，咱们位置准，肿瘤跑不掉。”放疗后：摸他的放疗区皮肤（右胸壁），“今天皮肤没红，状态不错，晚上洗澡别用肥皂啊。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理放疗第10次后，张叔出现了预期中的副作用，但因为沟通到位，他没那么恐慌：放射性皮炎（II级）表现：放疗区皮肤发红、脱屑，张叔摸了摸说：“像被晒脱皮的玉米叶。”观察：每日用皮肤评估量表（RTOG）记录，重点看是否有渗液、水疱；护理：解释：“这是射线在‘提醒’正常皮肤要休息，就像您干农活手磨出水泡，抹点药膏就好。”措施：用比亚芬乳膏涂抹（薄涂，避开破溃处），叮嘱穿纯棉内衣（“就穿您那件白汗衫，软和”），避免阳光直射（“出门戴草帽，和您种地时一样”）。放射性食管炎（I级）1表现：吞咽时胸骨后隐痛，张叔说：“像喝了口热水烫着了。”2观察：询问进食情况（能吃软食，未拒食），听诊有无反流；3护理：4饮食调整：改吃烂面条、鸡蛋羹（“就像您煮玉米粥多熬半小时”），避免热汤、辣椒；5药物：餐前含服康复新液（“这药像‘黏膜修复剂’，帮您食管‘长皮’”）。放射性肺炎（亚临床）表现：干咳加重（白天3-4次/小时），无发热、气促；观察：每周听诊肺部（未闻及湿啰音），复查血常规（白细胞正常）、胸片（肺纹理增粗）；护理：解释：“肺就像被射线‘轻轻拍了一下’，有点反应，但没发炎，咱们多喝水（每天1500ml，像浇地），咳嗽时用手护着胸（别震得疼）。”指导呼吸训练：腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，像您拔玉米苗使力”，呼气时缩唇“吹蜡烛”），每天3次，每次5分钟。放射性肺炎（亚临床）所有并发症出现时，我们做的第一件事不是“处理症状”，而是“处理情绪”。张叔第一次发现皮肤发红时慌了，我拉着他的手看隔壁床同样反应的患者：“您看王大爷，和您一样，现在皮肤都结痂了，他说抹药膏比擦痱子粉还舒服。”他盯着看了会儿，笑了：“原来不是我特殊，那就好。”07健康教育：从“说教”到“共学”健康教育：从“说教”到“共学”放疗健康教育不能是“发张单子念一遍”，得变成张叔能听懂、记得住的“土办法”。我们分三阶段进行：放疗前：“把害怕变成准备”目标：消除对放疗的陌生感；方法：用“问题清单”代替“注意事项”。张叔最关心的3个问题：“影响干活吗？”“能洗澡吗？”“钱够不够？”我们一一解答：“放疗后2周就能轻体力劳动（比如喂鸡、摘菜），但别扛玉米袋（重活等3个月）。”“能洗澡，温水冲，别搓放疗区（像洗新摘的黄瓜，轻拿轻放）。”“总费用约4万，新农合报2.8万，剩下的我们帮您申请了‘抗癌助老’基金，能补5000。”放疗中：“把副作用变成‘进度条’”目标：让张叔知道“现在的反应是正常的，离结束更近了”；方法：做一张“放疗日历”，贴在他床头。每完成一次放疗，就画个勾，旁边写“今天皮肤没破，很棒！”“咳嗽少了，肺在恢复！”。放疗第20次时，他指着日历说：“还有10次，熬过去就种玉米去。”3.放疗后：“把回家变成‘新开始’”目标：帮助他回归家庭角色；方法：饮食：教李阿姨做“抗癌玉米饼”（玉米面+山药+鸡蛋），“既控糖又有营养，张叔吃着顺口”；放疗中：“把副作用变成‘进度条’”STEP1STEP2STEP3复查：用“农忙时间表”记复诊时间——“玉米抽穗时（7月）来查CT，收玉米后（10月）查血常规”；心理：鼓励他“每天陪孙子玩半小时”“和老伙计们聊聊种地”，“您活着，就是孙子最好的玩具。”放疗结束那天，张叔把“放疗日历”叠好放进口袋：“留着给村里老伙计看，放疗没那么吓人。”08总结总结送走张叔时，他扛着锄头去玉米地的背影，比刚来那会儿直溜多了。这让我更坚信：在肿瘤科放疗科，技术是“骨架”，人文沟通是“血肉”——我们不仅要教会患者“怎么配合治疗”，更要让他们知道“为什么值得配合治疗”。从张叔的案例里，我总结了三点心得：沟通要“降维”，但“用心”不降：用