急救医学关键技能：急性腹膜炎护理课件

一、前言演讲人2025-12-16前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“院内”到“院外”的延续柒总结捌急救医学关键技能：急性腹膜炎护理课件前言01前言作为急诊科工作了12年的护士，我常说：“急性腹膜炎是藏在腹痛背后的‘警报器’，每一次接诊都像在和时间赛跑。”急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激（如胃液、胆汁）或物理损伤引起的腹膜急性炎症，起病急、进展快，若护理不当，可能迅速发展为感染性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。在急救医学体系中，护理工作绝非“辅助”，而是贯穿早期识别、病情监测、并发症预防的核心环节。从患者捂着肚子冲进抢救室的那一刻起，我们的每一次触诊、每一次体温测量、每一句安抚，都可能改变疾病的转归。今天，我想结合一例典型病例，和大家分享急性腹膜炎护理的关键技能与实战经验。病例介绍02病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了45岁的张师傅。他蜷在担架上，眉头紧蹙，汗珠顺着下巴往下淌，妻子攥着他的手直掉眼泪：“大夫，他肚子疼得打滚，从中午到现在吐了三次！”我快速扫了眼院前记录：主诉“持续性全腹痛6小时，加重2小时”，既往有“胃溃疡”病史5年，未规律服药；今晨空腹喝了半斤白酒，午饭后突发腹痛。查体时，张师傅体温38.9℃，脉搏118次/分，血压105/68mmHg（偏低）；腹部触诊全腹压痛、反跳痛明显，尤以中上腹为著，腹肌紧张如“板状腹”；肠鸣音弱（1次/分）。急诊血常规：白细胞18.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%；腹部立位平片见膈下游离气体——典型的“空腔脏器穿孔”表现，结合病史，初步诊断为“急性弥漫性腹膜炎（胃溃疡穿孔继发）”。病例介绍“先禁食水！开放静脉双通道，一组平衡液扩容，一组头孢哌酮舒巴坦抗感染！”值班医生边开医嘱边说。我注意到张师傅疼得直哼哼，妻子在旁边抹眼泪，他还强撑着说“没事，忍忍就好”——这正是急性腹膜炎患者的典型状态：身体剧痛却因恐惧检查而“硬扛”，家属焦虑却不知如何配合。这让我想起无数个类似的夜晚：护理的第一步，从来不是机械执行医嘱，而是“看见”患者和家属的恐惧与无助。护理评估03护理评估面对张师傅这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我习惯从“四维”入手：健康史与诱因追溯询问患者：“平时胃难受吗？最近有没有吃刺激性食物？”张师傅说：“胃溃疡好几年了，疼的时候吃片奥美拉唑，不疼就忘了。今天想着应酬，喝了点酒……”这提示我们：溃疡病史、饮食诱因（酒精刺激）是本次发病的关键。身体状况动态监测030201腹痛特点：持续性锐痛，无放射，随体位变动（如翻身）加重——符合化学性腹膜炎（胃酸刺激）向细菌性腹膜炎（继发感染）过渡的表现。腹部体征：板状腹、压痛反跳痛（腹膜刺激征）是腹膜炎的“金标准”；肠鸣音减弱（肠麻痹先兆）、肝浊音界缩小（膈下游离气体）则提示穿孔可能。生命体征：体温38.9℃（感染）、脉搏快（代偿性心率增快）、血压偏低（早期休克倾向）——需警惕病情恶化。辅助检查解读血常规（白细胞、中性粒升高）提示感染；腹平片“膈下游离气体”确认穿孔；血生化（血钾3.2mmol/L，低钠）提示呕吐导致电解质紊乱；血气分析（BE-3.5，pH7.32）提示代谢性酸中毒（组织灌注不足）。这些指标为补液、纠酸提供了依据。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，开货车跑长途，妻子打零工，孩子上高中。他反复说：“别给我用贵药，耽误不起挣钱。”妻子则小声问：“会不会要切胃？以后还能干活吗？”经济压力、疾病认知不足、对预后的担忧，是这对夫妻最真实的心理状态。护理诊断04护理诊断基于评估，我为张师傅列出了5项核心护理诊断：1急性疼痛：与胃内容物刺激腹膜、炎症反应有关（疼痛评分NRS8分，蜷曲体位，呻吟）。2体温过高：与腹腔感染、炎症反应激活有关（T38.9℃，皮肤灼热，呼吸急促）。3体液不足：与呕吐、禁食、腹腔渗出增加有关（皮肤弹性差，尿量30ml/h，血钠132mmol/L）。4营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收障碍、高代谢状态有关（近6小时未进食，白蛋白32g/L）。5焦虑：与疾病突发、疼痛控制不佳、经济压力有关（反复询问“什么时候能好”“花多少钱”，睡眠差）。6潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、肠粘连（血压偏低，感染指标高，肠麻痹）。7护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张师傅设定了“48小时目标”：疼痛评分≤3分，体温≤38.5℃，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%），无休克、脓肿等并发症。围绕目标，措施需“精准+人性化”。急性疼痛管理：从“止痛”到“舒适”体位护理：协助取半卧位（床头抬高30），减少腹壁张力，让腹腔渗液流向盆腔（降低毒素吸收）。张师傅一开始说“躺着更疼”，我扶他慢慢调整，边解释：“这样能让肚子松快些，还能少吐。”他试了试，点头说“好像没那么胀了”。疼痛动态评估：每2小时用NRS评分（0-10分）记录，观察疼痛部位、性质变化（如扩散至全腹可能提示感染加重）。药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意：诊断未明确前禁用强效止痛药？不，本例已明确穿孔，需控制疼痛以改善应激），用药后30分钟评估效果（张师傅1小时后评分降至4分，能闭眼休息）。非药物镇痛：播放轻音乐（他喜欢听《二泉映月》），指导妻子轻拍其手背，转移注意力。体温控制：“降温”与“防脱水”并重物理降温：温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于腋窝（避免腹部冰敷加重痉挛），每30分钟测体温。张师傅擦浴时说“凉丝丝的，舒服多了”。药物降温：体温＞39℃时予对乙酰氨基酚1片（避免吲哚美辛类加重胃黏膜损伤）。补液支持：体温每升高1℃，需额外补充300-500ml液体（张师傅T38.9℃，当日补液量比基础量多800ml），监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。体液复苏：“快而稳”的平衡术双通道补液：一组150ml/h平衡液（扩容），一组50ml/h头孢（抗感染），根据中心静脉压（CVP）调整（张师傅CVP6cmH₂O，提示血容量不足，加快补液至200ml/h）。电解质监测：每4小时查血气，见血钾3.2mmol/L，予10%氯化钾15ml加入500ml液体（慢滴，防静脉刺激），并告知：“补钾有点疼，忍忍，不然腿会发软。”记录出入量：精确到毫升（呕吐物200ml，尿量240ml/8h），动态调整补液方案。营养支持：“暂时禁食”到“逐步过渡”的铺垫禁食水期间：向张师傅解释：“现在胃破了个洞，吃东西会漏到肚子里，得让它先长好。”他一开始抗拒：“不吃饿得慌！”我拿了棉签蘸水湿润他的嘴唇，说：“等手术补好了洞，咱们慢慢喝米汤，好不好？”术后早期（假设手术修补后）：待肠鸣音恢复（＞2次/分）、肛门排气，先予少量温水（50ml/次），无不适后过渡到米汤、藕粉，逐步增加蛋白质（鱼肉泥、蛋羹）。心理护理：“共情”比“说教”更有效倾听与接纳：张师傅说“我这病是不是治不好了？”我握着他的手：“您的情况我们见过不少，及时手术修补，配合治疗，恢复得都不错。”妻子插话：“他就怕花钱。”我转向她：“医保能报销大部分，我们也会尽量用性价比高的药，别太担心。”家属参与：教妻子如何观察他的疼痛（“他要是眉头又皱起来，或者呼吸变快，可能是疼了”），让她觉得“能帮上忙”，减少无力感。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理急性腹膜炎的并发症像“潜伏的炸弹”，早发现、早干预是关键。感染性休克：“血压、尿量、意识”是三要素观察要点：每小时测血压（若收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、意识（烦躁→淡漠）。张师傅入院2小时后，血压降至90/55mmHg，尿量25ml/h，我立即通知医生，加快补液并加用多巴胺（2μg/kg/min），30分钟后血压回升至105/68mmHg。护理措施：取中凹位（头胸抬高20，下肢抬高30），保暖（盖薄被，避免高热时捂汗），监测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）。腹腔脓肿：“体温、体征、影像”联合预警观察要点：若体温下降后复升（张师傅术后第3天T38.6℃），伴腹胀、里急后重（直肠刺激征），或季肋部叩痛（膈下脓肿），需警惕。护理措施：配合医生行腹腔超声（见右下腹5cm×4cm液性暗区），协助穿刺引流（置管后每日记录引流量，保持通畅），指导半卧位以利引流。肠粘连：“早期活动”是黄金预防术后6小时：协助床上翻身（张师傅说“伤口疼”，我扶着他的腰：“慢慢动，别扯到管子，这样肠子才不会粘在一起。”）。术后24小时：搀扶床边站立（“您看，慢慢来，我扶着您”），逐步增加活动量（术后3天可在病房走动）。健康教育：从“院内”到“院外”的延续07健康教育：从“院内”到“院外”的延续张师傅出院前，我把健康教育做成了“小卡片”，逐条解释：饮食指导：“三分吃，七分养”术后1个月内：少食多餐（6-8餐/日），避免生冷、辛辣、油炸（“火锅、酒先戒了，等胃长结实了再说”）。长期管理：规律进食（“别再空腹喝酒，胃溃疡要按时吃药”），多吃软食（粥、面条）、高蛋白（鱼、蛋）。活动与休息：“动起来，但别太猛”术后1-2周：避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽（“咳嗽时用手按伤口，减少震动”）。长期：适当运动（散步、打太极），避免久坐（“跑长途时，每1小时下车活动5分钟”）。用药与复诊：“别自己停药！”规律服用胃黏膜保护剂（奥美拉唑）6-8周（“即使不疼了，也要吃完疗程”）。复诊时间：术后1个月查胃镜（看溃疡愈合情况），若出现腹痛、发热、呕吐，立即就诊。心理调适：“病好了，心态也要好”张师傅担心“不能跑长途”，我安慰他：“恢复好的话，3个月后可以逐步工作，但别太累，身体是本钱。”提醒家属：“多鼓励他，别总提‘花钱’的事，心情好恢复得快。”总结08总结回想起张师傅出院时，他握着我的手说：“护士，多亏你们一步步教我，现在肚子不疼了，吃饭也香。”这让我更深刻地理解：急性腹膜炎的护理，是“技术+温度”的双重考验。从早期评估的“火眼金睛”，到疼痛管理的“感同