循环系统疾病解析：心衰分级课件

循环系统疾病解析：心衰分级课件演讲人2025-12-16

前言壹病例介绍贰护理评估：从分级看病情本质叁护理诊断：分级下的问题聚焦肆护理目标与措施：分级指导下的精准干预伍并发症的观察及护理：分级决定关注重点陆目录健康教育：分级下的“长期伙伴关系”柒总结捌01ONE前言

前言我在心血管内科工作了十二年，见过太多被心力衰竭（简称“心衰”）折磨的患者——有的刚爬两层楼梯就扶着墙喘气，有的夜里必须垫高三个枕头才能入睡，还有的家属攥着检查单红着眼问：“大夫，我妈这心衰到底有多严重？还能好吗？”这些场景让我深刻意识到，心衰分级不仅是医生判断病情的“标尺”，更是护士制定护理方案、患者理解自身状况的“指南针”。心衰，这个被称为“心血管疾病最后的战场”的综合征，其核心是心脏泵血功能受损，导致全身灌注不足或淤血。但同样是心衰，有人日常活动不受限，有人连吃饭都要歇三歇——这正是分级的意义所在。无论是NYHA心功能分级（纽约心脏病协会）的“主观症状评估”，还是ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会）的“病程阶段划分”，本质都是通过标准化工具，将复杂的病情转化为可沟通、可操作的临床语言。

前言今天，我想用科里刚出院的一位患者的故事，带大家从临床视角理解心衰分级，更重要的是——学会如何根据分级制定精准的护理策略。毕竟，对患者而言，“我是几级心衰”远不如“我该怎么活好当下”来得实在。02ONE病例介绍

病例介绍上个月，我们科收治了68岁的李阿姨。她是被女儿半扶半抱推进病房的，进门第一句话就是：“护士，我…我躺不下，一躺就憋得慌。”主诉：活动后气促伴夜间阵发性呼吸困难1周，加重2天。现病史：李阿姨有10年高血压病史，平时不规律服用降压药，血压波动在150-160/90-100mmHg。1周前买菜时走50米就需要停下喘气，夜间睡觉需垫高2个枕头；2天前晨起出现双下肢水肿（胫前可凹性水肿+2），夜间只能坐睡，咳嗽时咳出少量白色泡沫痰。既往史：2型糖尿病5年（饮食控制，未规律监测血糖）；否认冠心病、心梗史。

病例介绍查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP158/96mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（30卧位时充盈至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率112次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢水肿（+2）。辅助检查：NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）3200pg/ml（正常＜300pg/ml）；心脏超声：左室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左房内径45mm（正常＜35mm），室间隔增厚（12mm）；心电图：窦性心动过速，左室高电压；胸片：肺淤血，心影增大。结合病史、症状及检查，李阿姨被诊断为“慢性收缩性心力衰竭急性加重”。那么问题来了——她的心衰该如何分级？这对后续护理又有何影响？03ONE护理评估：从分级看病情本质

护理评估：从分级看病情本质护理评估是制定方案的基石，而心衰分级则是评估的“导航仪”。我们从两个最常用的分级体系入手，结合李阿姨的情况分析：

NYHA心功能分级：症状为王这是最贴近患者感受的分级，基于“活动耐量”与“症状触发程度”：Ⅰ级：日常活动无气促、乏力（如爬3层楼无不适）；Ⅱ级：日常活动轻度受限（如爬2层楼需休息）；Ⅲ级：日常活动显著受限（如平地走100米需休息）；Ⅳ级：静息状态下也有症状（如端坐呼吸）。李阿姨入院时，平地走50米即气促，夜间需端坐位，符合NYHAⅢ级（但急性加重期接近Ⅳ级表现）。030201050406

ACC/AHA心衰分期：病程为轴这个分期更强调“疾病发展阶段”，指导早期干预：1A期：高危但无结构异常（如高血压未控制）；2B期：有结构异常但无临床症状（如左室肥厚）；3C期：有结构异常+症状（如李阿姨当前状态）；4D期：终末期，需特殊干预（如心脏移植）。5李阿姨有长期高血压导致的左室肥厚（心脏超声提示室间隔增厚）、左房扩大，且已出现典型心衰症状，属于ACC/AHAC期。6

结合评估：李阿姨的“病情画像”通过分级，我们明确了她的核心问题：长期高血压未控制→左室重构（肥厚、扩大）→收缩功能下降（LVEF38%）→肺循环及体循环淤血（夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）。这为后续护理诊断提供了方向——我们需要围绕“改善淤血症状”“延缓心室重构”“提高活动耐量”展开。04ONE护理诊断：分级下的问题聚焦

护理诊断：分级下的问题聚焦护理诊断不是简单的“罗列”，而是基于评估结果的“精准定位”。结合李阿姨的分级与症状，我们提炼出以下核心问题：在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据：患者半卧位、呼吸24次/分，双肺底湿啰音，口唇发绀；NYHAⅢ级提示活动后气促，本质是肺淤血导致氧气交换障碍。2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关依据：双下肢水肿（+2）、肝颈静脉回流征阳性、BNP显著升高（反映容量负荷过重）。

活动无耐力：与心排血量下降、组织灌注不足有关依据：平地走50米即气促，心率112次/分（代偿性增快），LVEF降低导致活动时肌肉供氧不足。

潜在并发症：急性肺水肿、电解质紊乱、深静脉血栓依据：急性加重期肺淤血严重（胸片提示肺淤血），利尿剂使用（易低钾），活动减少（血流缓慢）。5.知识缺乏（疾病管理）：与未规律监测血压、不了解心衰自我管理有关依据：10年高血压未规律服药，本次因“自认无症状”未及时就医。这些诊断环环相扣：气体交换受损和体液过多是当前最紧急的“症状问题”，活动无耐力是长期影响生活质量的“功能问题”，潜在并发症是需要警惕的“风险问题”，而知识缺乏则是“根源性问题”——若不解决，病情易反复。05ONE护理目标与措施：分级指导下的精准干预

护理目标与措施：分级指导下的精准干预护理目标需“可衡量、有时限”，措施则要“基于证据、贴近患者”。我们以李阿姨为例，按分级对应的病情阶段制定方案：目标1：48小时内改善气体交换，血氧饱和度（SpO2）维持在95%以上措施：体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），减少回心血量，降低肺静脉压力；夜间备3个枕头，允许患者自主调整角度（尊重舒适度）。氧疗护理：鼻导管吸氧2-3L/min（避免高流量加重二氧化碳潴留），监测SpO2，若低于92%及时通知医生；观察口唇、甲床颜色变化（李阿姨入院时甲床发绀，2小时后SpO2升至94%，发绀减轻）。

护理目标与措施：分级指导下的精准干预用药观察：遵医嘱静推呋塞米20mg（利尿减轻肺淤血），同时静滴硝酸甘油（扩张静脉，降低前负荷）；重点监测血压（硝酸甘油易致低血压，李阿姨用药后BP138/86mmHg，属安全范围）。目标2：72小时内双下肢水肿减轻至+1，24小时尿量＞1500ml措施：出入量管理：使用量杯精确记录尿量（李阿姨入院首日尿量仅800ml，呋塞米应用后次日增至1600ml）；限制入量（每日入量=前1日尿量+500ml，约1800ml），分餐次饮水（避免一次喝200ml以上）。饮食指导：低盐饮食（每日＜3g盐），避免腌菜、酱菜（李阿姨女儿带了酱牛肉，我们及时提醒替换为清蒸鱼）；告知“隐性盐”来源（如酱油、味精）。

护理目标与措施：分级指导下的精准干预皮肤护理：抬高双下肢15-20（促进静脉回流），每日2次检查水肿部位皮肤（胫前、内踝），避免长时间受压（李阿姨水肿处皮肤发亮，我们垫了软枕，未出现压红）。目标3：住院期间活动耐量逐步提升，出院时可平地慢走200米无气促措施：活动分级指导（基于NYHA分级）：急性期（入院1-3天）：绝对卧床，床上被动活动（护士协助翻身、按摩下肢）；恢复期（入院4-7天）：床边静坐5分钟/次，每日3次→扶床站立→室内慢走10米/次（李阿姨第5天能扶着助行器走15米，心率从110次/分降至95次/分）；出院前：制定“家庭活动计划”（如每天3次，每次慢走50米，逐渐增量）。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，10次/组，每日3组），增强呼吸效率。

目标4：住院期间无并发症发生措施：急性肺水肿预警：监测呼吸频率（＞30次/分）、咳粉红色泡沫痰（李阿姨曾咳白色泡沫痰，我们每班听诊肺部，未闻及广泛湿啰音）；备齐急救物品（利尿剂、吗啡、无创呼吸机）。电解质监测：每日查血钾（呋塞米易致低钾，李阿姨用药后血钾3.4mmol/L，及时补钾至4.0mmol/L）；指导食用含钾食物（香蕉、橙子）。血栓预防：使用抗血栓压力带（李阿姨双下肢水肿，避免按摩以防血栓脱落），鼓励主动踝泵运动（每日3组，每组20次）。目标5：出院前掌握“三知道”（知病情、知用药、知报警）措施：

目标4：住院期间无并发症发生病情教育：用画图解释“高血压→心脏变厚→泵血无力→水肿/喘气”的因果（李阿姨说：“原来我不吃降压药，心脏就像被撑大的气球，怪不得会喘”）；用药指导：制作“用药卡片”（写明药名、剂量、时间，如“早晨7点，缬沙坦1片；下午3点，呋塞米半片”）；重点强调“不能自行增减利尿剂”（李阿姨之前因水肿加重自行加药，导致低钾）；报警信号：教会“体重监测法”（每日晨起空腹测体重，3天内增加2kg需就医），以及“气促加重、不能平卧、尿少”的紧急情况处理。06ONE并发症的观察及护理：分级决定关注重点

并发症的观察及护理：分级决定关注重点心衰患者的并发症与分级密切相关——NYHA分级越高（症状越重），越易出现急性并发症；ACC/AHA分期越晚（病程越长），越需警惕慢性并发症。结合李阿姨的C期、Ⅲ级，我们重点关注以下3类：

急性肺水肿（NYHAⅣ级的“警报”）观察要点：突发严重呼吸困难（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、心率＞120次/分、双肺满布湿啰音。护理关键：立即取端坐位、双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面张力）；遵医嘱静推吗啡（镇静、减轻呼吸窘迫）、呋塞米（快速利尿）；密切监测血压（防低血压）。

电解质紊乱（利尿剂的“双刃剑”）观察要点：低钾（乏力、腹胀、心电图U波）、低钠（嗜睡、恶心）、高钾（心率减慢、心电图T波高尖）。护理关键：使用排钾利尿剂（如呋塞米）时，常规补钾（口服或静脉）；保钾利尿剂（如螺内酯）需监测血钾（＞5.0mmol/L需停药）；指导患者避免空腹服用利尿剂（减少胃肠道刺激）。

深静脉血栓（活动减少的“隐形杀手”）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛；严重时出现肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）。护理关键：急性期卧床时，每2小时被动活动下肢；恢复期鼓励早期活动（从床上坐起开始）；高风险患者（如肥胖、长期卧床）使用低分子肝素抗凝。李阿姨住院期间，我们通过每日评估肿胀程度、监测D-二聚体（正常），未发生血栓；通过补钾，血钾维持在4.0-4.5mmol/L；通过及时调整利尿剂剂量，未出现急性肺水肿——这正是“分级指导观察”的价值。07ONE健康教育：分级下的“长期伙伴关系”

健康教育：分级下的“长期伙伴关系”心衰是“终身疾病”，出院不是终点，而是“自我管理”的起点。我们根据李阿姨的NYHAⅢ级（稳定后可降至Ⅱ级）和ACC/AHAC期，制定了“分层教育”计划：

“基础版”：所有心衰患者必知STEP1STEP2STEP3STEP4用药：严格遵医嘱服药，不可自行停药（尤其β受体阻滞剂、RAAS抑制剂，需长期抑制心室重构）；饮食：低盐（＜3g/日）、低脂、适量优质蛋白（如鱼、蛋）；避免暴饮暴食（增加心脏负担）；体重：每日固定时间（晨起、空腹、排尿后）测体重，记录在“心衰日记”（李阿姨的日记本上贴了卡通贴纸，她说“这样才愿意写”）；情绪：避免激动、焦虑（可教简单的正念呼吸法：闭眼，深吸气4秒，屏息2秒，慢呼气6秒，重复5次）。

“进阶版”：针对Ⅲ级患者的重点活动：以“不引起气促”为原则，推荐“低强度有氧运动”（如慢走、打太极），每次15-20分钟，每周5次；避免突然用力（如提重物、爬陡坡）；01症状监测：掌握“气促评分”（0分：无；1分：快走或爬1层楼；2分：慢走或爬1层楼中途休息；3分：静息时气促），评分≥2分需就医；02随访：出院后1周、1个月、3个月门诊复查（查BNP、电解质、心脏超声），有条件者安装远程心电监测设备（李阿姨女儿帮她下载了监测APP，我们教她如何上传数据）。03

“警报版”：必须立即就医的情况3天内体重增加＞2kg；静息时气促（不能平卧）；尿量突然减少（＜400ml/日）；下肢水肿加重（从+1到+2）；心悸、头晕（可能提示心律失常或低血压）。出院那天，李阿姨拉着我的手说：“护士，我现在知道自己是‘三级心衰’，但我也知道该怎么‘和它和平共处’了。”她兜里装着“心衰日记”和用药卡片，眼里有了出院前少见的光——这就是健康教育的意义。08ONE总结

总结从李阿姨的故事里，我们看到了心衰分级的“双面价值”：对医护而言，它是评