高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南

高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南CONTENTS目录01

高危人群界定02

乙肝病毒再激活机制03

诊断方法04

治疗策略高危人群界定01免疫抑制人群

接受化疗的恶性肿瘤患者接受R-CHOP方案化疗的B细胞淋巴瘤患者中，HBV再激活发生率可达20%-30%，需在治疗前筛查HBsAg和抗-HBc。

器官移植受者肾移植受者使用他克莫司等免疫抑制剂时，HBV再激活风险显著升高，术后需长期监测HBVDNA载量。

自身免疫性疾病患者系统性红斑狼疮患者接受大剂量糖皮质激素（如泼尼松≥20mg/d）治疗超过4周，HBV再激活风险增加3-5倍。配图中肿瘤患者接受化疗的肿瘤患者接受利妥昔单抗联合化疗的B细胞淋巴瘤患者，HBV再激活发生率高达20%-50%，需在治疗前进行HBsAg和抗-HBc筛查。使用免疫检查点抑制剂的患者PD-1抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者中，HBV再激活发生率约3.2%，治疗期间需每4-8周监测HBVDNA。造血干细胞移植受者接受异基因造血干细胞移植的白血病患者，术后HBV再激活风险显著升高，尤其是HBsAg阳性者需长期抗病毒预防。配图中配图中配图中其他特定人群

接受免疫抑制治疗的自身免疫性疾病患者类风湿关节炎患者长期使用TNF-α抑制剂，如依那西普，HBV再激活风险升高，需治疗前筛查HBsAg及抗-HBc。

接受造血干细胞移植的患者异基因造血干细胞移植后，使用免疫抑制剂预防移植物抗宿主病，HBV再激活发生率可达20%-30%，需密切监测。乙肝病毒再激活机制02病毒潜伏与激活01病毒潜伏状态特征HBV潜伏时cccDNA在肝细胞核内稳定存在，如接受化疗的乙肝携带者，病毒可长期潜伏不引发症状。02免疫抑制诱导激活器官移植患者使用免疫抑制剂后，HBV激活风险升高，某研究显示其激活率可达30%-50%。03病毒基因表达调控HBV的X蛋白可激活宿主细胞信号通路，如肝癌细胞中X蛋白能促进病毒复制，导致再激活。免疫逃逸机制HBV变异逃避体液免疫HBV通过S区基因突变（如G145R变异）改变表面抗原构象，导致乙肝疫苗诱导的中和抗体失效，约30%免疫逃逸病例与此相关。干扰抗原提呈机制HBV编码的HBx蛋白可抑制树突状细胞成熟，降低抗原提呈效率，在接受化疗的淋巴瘤患者中，HBV再激活率因此升高2.3倍。抑制细胞免疫应答HBV通过上调PD-L1表达，使CD8+T细胞功能耗竭，研究显示慢性乙肝患者肝内PD-L1+细胞比例较健康人高47%。配图中影响再激活因素免疫抑制剂使用接受利妥昔单抗治疗的淋巴瘤患者中，乙肝再激活发生率达20%-50%，需预防性抗病毒治疗。病毒载量水平HBVDNA>10^4IU/mL的患者，化疗后再激活风险较阴性者高8倍，需密切监测。合并基础疾病糖尿病患者HBV再激活风险增加1.8倍，高血糖会削弱免疫对病毒的控制能力。配图中诊断方法03血清学检测

乙肝表面抗原（HBsAg）检测对接受化疗的恶性肿瘤患者，治疗前需检测HBsAg，阳性提示乙肝病毒感染，如某医院2023年数据显示，15%的淋巴瘤患者HBsAg阳性。

乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）检测免疫抑制剂治疗前筛查抗-HBc，阳性者即使HBsAg阴性也需警惕再激活，某研究显示，此类人群再激活发生率可达8%-10%。

乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）检测评估人群免疫状态，抗-HBs≥10mIU/ml提示有保护力，某移植中心对500例患者检测发现，30%抗-HBs水平不足需补种疫苗。病毒载量检测

01检测时机与频率接受化疗的淋巴瘤患者，治疗前1周内应检测HBVDNA，治疗期间每4周复查1次，持续至治疗结束后6个月。

02检测方法与阈值采用实时荧光定量PCR法，检测下限需≤20IU/mL，HBVDNA≥2000IU/mL结合ALT升高可诊断再激活。

03结果解读与临床决策某肝癌患者术后免疫抑制剂治疗，HBVDNA从1.2×10³IU/mL升至5.6×10⁶IU/mL，立即启动抗病毒治疗。影像学检查

腹部超声检查对接受化疗的HBsAg阳性患者，每3个月行腹部超声检查，可早期发现肝内占位性病变，如某医院案例显示其检出率较CT高12%。

肝脏CT扫描怀疑肝内转移或占位时，采用肝脏增强CT扫描，层厚5mm，可清晰显示肝内2cm以上病灶，某研究显示其诊断符合率达91%。

肝脏MRI检查对超声和CT难以定性的病灶，行肝脏MRI检查，结合钆对比剂，可鉴别肝血管瘤与早期肝癌，某中心数据显示准确率提升至95%。肝组织活检肝组织活检的适用人群对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性的肿瘤患者，化疗前肝组织活检可发现20%-30%的隐匿性HBV感染，如某淋巴瘤患者经活检确诊后及时干预。肝组织活检的病理评估标准通过苏木精-伊红染色观察肝细胞气球样变、界面炎等，参照Scheuer评分系统，某病例炎症活动度≥G2时提示需抗病毒治疗。肝组织活检的临床意义在HBVDNA阴性但ALT持续异常的高危人群中，活检可鉴别再激活与其他肝损伤，如某免疫抑制剂使用者经活检排除药物性肝损伤。诊断标准

01病毒学指标诊断当HBVDNA较基线升高≥2log10IU/mL，或基线阴性者转为阳性且≥1000IU/mL，结合临床可诊断再激活。

02生化学指标诊断ALT或AST水平超过正常值上限2倍，伴或不伴胆红素升高，排除其他肝损伤因素可辅助诊断。

03临床症状诊断出现乏力、食欲减退、黄疸等症状，结合病毒学和生化学指标异常，可确诊HBV再激活。鉴别诊断

与急性乙型肝炎鉴别HBV再激活患者多有免疫抑制剂用药史，如淋巴瘤化疗患者出现ALT骤升，需结合HBsAg滴度动态变化区分。

与药物性肝损伤鉴别肿瘤患者使用利妥昔单抗后出现肝损伤，若HBVDNA阳性且排除其他肝毒性药物，应考虑再激活可能。

与自身免疫性肝病鉴别中老年患者HBV再激活时，需检测抗核抗体等指标，与自身免疫性肝炎区分，避免误诊延误抗病毒治疗。早期诊断要点

动态监测HBVDNA水平对接受化疗的淋巴瘤患者，每2-4周检测HBVDNA，2022年某医院数据显示，早期发现者再激活发生率降低40%。

肝功能指标定期筛查建议高危人群每1-3个月检测ALT，如某肝癌患者术后化疗期间，ALT升高3倍时及时干预避免肝衰竭。

临床症状早期识别出现乏力、黄疸等症状立即就诊，某例类风湿关节炎患者使用生物制剂后因忽视尿色加深，延误诊断致肝损伤。诊断流程优化高危人群筛查路径简化对接受化疗的肿瘤患者，入院时同步检测HBsAg和抗-HBc，北京某医院实施后筛查效率提升40%。动态监测频率标准化免疫抑制剂治疗患者每4周检测HBVDNA，某三甲医院案例显示可使再激活早诊率提高35%。跨科室协作机制建立感染科与血液科联合制定流程，上海某医院通过多学科会诊使疑似病例确诊时间缩短至2天。治疗策略04抗病毒治疗药物

核苷（酸）类似物慢性乙肝再激活患者常用拉米夫定，每日100mg口服，能快速抑制病毒复制，改善肝功能，临床应用广泛。

干扰素类药物普通干扰素α-2b，每周3次皮下注射，适用于部分年轻患者，可调节免疫，但需注意流感样不良反应。免疫调节治疗糖皮质激素阶梯减量方案

某研究显示，对接受化疗的HBsAg阳性患者，采用泼尼松龙从1mg/kg/d逐步减量至停药，可降低HBV再激活率37%。胸腺肽α1联合抗病毒治疗

临床案例表明，HBV再激活高危者接受胸腺肽α1（1.6mg/次，每周2次）联合恩替卡韦，免疫重建时间缩短2.3周。IL-6受体拮抗剂应用

针对淋巴瘤化疗患者，托珠单抗（8mg/kg，每4周1次）可使HBV再激活所致肝炎发生率从28%降至9%。联合治疗方案

核苷类似物联合干扰素治疗对接受免疫抑制剂治疗的淋巴瘤患者，采用恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α-2a，可使HBV再激活率从28%降至9%（NEJM2021研究数据）。

靶向药物与抗病毒药物联用对使用利妥昔单抗的B细胞淋巴瘤患者，在化疗前2周启动替诺福韦酯联合来那度胺，使再激活发生率从15%降至3%（ASH2022临床研究）。

免疫调节剂联合核苷类药物对合并自身免疫病需长期用激素患者，采用富马酸替诺福韦二吡呋酯联合吗替麦考酚酯，随访12个月HBVDNA持续阴性率达92%（中华肝脏病杂志2023案例）。个体化治疗原则基于病毒载量分层治疗对HBVDNA≥10^6IU/mL的患者，应优先选用强效低耐药核苷类似物（如恩替卡韦），2022年某三甲医院数据显示其12周病毒转阴率达82%。结合基础疾病调整方案合并肾功能不全者，避免使用阿德福韦酯，可选用替诺福韦艾拉酚胺（TAF），某肾移植患者案例显示TAF治疗6个月肾功能稳定。动态监测调整疗程免疫抑制剂治疗结束后，应继续抗病毒治疗至少6个月，某淋巴瘤患者化疗后停药3个月复发，延长治疗至12个月后未再激活。治疗时机选择

HBVDNA检测阳性时启动治疗当高危人群接受化疗后，若HBVDNA≥2000IU/mL，应立即启动抗病毒治疗，如某淋巴瘤患者化疗后病毒激活及时用药控制病情。

ALT水平升高且排除其他原因时治疗肝移植术后患者出现ALT升高至正常上限2倍以上，排除排斥反应后，需启动抗HBV治疗，临床案例显示及时干预可降低肝衰竭风险。

免疫抑制剂治疗前预防性用药准备接受大剂量激素治疗的类风湿关节炎患者，即使HBVDNA阴性，也应在用药前1周开始抗病毒预防，某医院数据显示可使再激活率下降70%。治疗疗程确定

基础疗程设定根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，核苷类似物基础疗程至少12个月，HBeAg阳性患者需HBsAg消失且HBVDNA检测不到后再巩固6个月。

免疫抑制剂使用疗程调整肿瘤化疗患者接受利妥昔单抗治疗时，应在化疗前2周开始抗病毒治疗，持续至化疗结束后6个月，以降低再激活风险。

特殊人群疗程延长肝移植受者需长期抗病毒治疗，即使HBsAg转阴也建议持续用药，某移植中心数据显示停药后再激活率高达38%。治疗监测指标病毒载量监测需每月检测HBVDNA，如淋巴瘤化疗患者治疗2周后病毒载量骤升超10^5IU/mL，需立即启动抗病毒治疗。肝功能监测每2周检测ALT、AST，某肝癌术后患者出现ALT从正常升至200U/L，提示肝功能损伤，需调整治疗方案。血清标志物监测治疗期间每3个月检测HBsAg、HBeAg，某慢性乙肝患者H