北医大内科学课件：下背痛

炎性腰痛山东大学齐鲁医院风湿科舒强第一页，共六十八页。腰背痛的定义

〔lowerbackpain〕又称下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢感应痛或放射痛。原因包括内科、外科、妇科和神经科疾患腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。第二页，共六十八页。流行病学资料几乎每个人的一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中80-90%左右的人患过不同程度的腰痛门诊诊次居感冒之后。第三页，共六十八页。腰背痛是人类四肢爬行

到直立行走所付出的代价第四页，共六十八页。人类进化第五页，共六十八页。脊柱的解剖结构脊柱腰骶段生理性弯曲脊柱连接稳定和平衡第六页，共六十八页。脊柱与邻近器官的关系与腹盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维“如环无端〞内脏病变通过直接侵袭或循环通道可累及后腹膜与脊柱腰段周围组织也可以通过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸〞到腰部皮肤筋膜第七页，共六十八页。病因分类按解剖部位分四类脊柱病变脊椎旁软组织疾病脊神经及皮神经病变内脏疾病第八页，共六十八页。腰背痛的分类从脊柱结构、病变的性质分为四大类：结构异常性：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等；炎症性：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎；代谢性疾病：骨质疏松症、畸形性关节炎、甲状旁腺机能亢进等；肿瘤性：腰椎转移瘤、多发性骨髓瘤、腰椎骨样骨瘤等。第九页，共六十八页。腰背痛的病因引起腰背痛的常见疾病机械性腰背痛(97％)非机械性腰背痛(1％)内脏疾病(2％)第十页，共六十八页。机械性腰背痛的疾病腰肌劳损和扭伤(70％)椎间盘和椎小关节退行性变(10％)椎间盘突出症(4％)椎管狭窄症(5％)骨质疏松压缩性骨折(4％)椎体前移(2％)外伤性骨折(<1％)先天性疾病(<1％)严重脊柱后凸脊柱侧凸椎骨滑脱第十一页，共六十八页。非机械性腰背痛的疾病肿瘤(0.7％)多发性骨髓瘤转移性肿瘤淋巴瘤或白血病脊髓肿瘤原发性脊柱肿瘤脊柱关节病(0.3％)强直性脊柱炎银屑病关节炎(脊柱型)赖特综合征炎性肠病感染(0.01％)骨髓炎化脓性椎间盘炎椎旁脓肿硬膜外脓肿第十二页，共六十八页。内脏疾病泌尿生殖系统盆腔疾病前列腺炎子宫内膜异位慢性盆腔炎性疾病肾脏疾病肾结石肾盂肾炎肾周脓肿消化心血管系统主动脉瘤胃肠疾病胰腺炎胆囊炎穿透性溃疡第十三页，共六十八页。炎性腰背痛第十四页，共六十八页。风湿:

流动，含疼痛意思。现指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。风湿性疾病

是指一大类病因各不相同,但均累及关节及其周围组织的疾病自身免疫性疾病：一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。许多风湿性疾病是自身免疫性疾病.风湿性疾病的相关概念第十五页，共六十八页。风湿病的病因多种多样感染性的〔莱姆病、淋球菌性尿道炎〕免疫性的〔SLE、类风湿关节炎〕代谢性的〔痛风、假性痛风〕内分泌性的〔肢端肥大症〕退化性的〔骨关节炎)地理性的〔大骨节病，氟中毒〕遗传性的〔粘多糖病〕肿瘤性的〔骨瘤、多发性骨髓瘤〕第十六页，共六十八页。总论

分类第一类弥漫性结缔组织病第二类血清阴性脊柱关节病第三类骨性关节炎第四类感染性关节炎第五类代谢和内分泌第六类肿瘤性第七类神经血管病第八类骨与软骨病变第九类非关节性风湿病第十类其他具关节病症的疾病第十七页，共六十八页。总论

分类第一类弥漫性结缔组织病1类风湿关节炎2系统性红斑狼疮3枯燥综合征4系统性硬化症5多发性肌炎/皮肌炎6系统性血管炎第十八页，共六十八页。总论血清阴性脊柱关节病分类

1强直性脊柱炎2Reiter综合症3银屑病关节炎4炎性肠病关节炎第十九页，共六十八页。炎性腰背痛定义〔IBP〕年龄＜45岁、慢性腰背痛>3月，提示IBP：有晨僵；活动后改善而休息无缓解；因腰背痛半夜醒来；交替性臀区疼痛。有SpA家族史HLA-B27阳性ESR/CRP增快NSAIDs有特效第二十页，共六十八页。炎性腰背痛〔IBP〕国际脊柱关节炎评估工作组〔ASAS〕强调：IBP为脊柱关节病〔SpA〕和强直性脊柱炎〔AS〕分类标准的重要指标存在2条，诊断的特异性81.2%，敏感性70.3%存在3条，特异性＞95%

第二十一页，共六十八页。脊柱关节病

(Spondyloarthropathy,SpA)第二十二页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo脊柱关节病包括的疾病强直性脊柱炎〔AS〕是本组疾病的原型反响性关节炎〔ReA〕/Reiter综合征〔RS〕银屑病关节炎〔PsA〕炎性肠病相关的关节病〔IBDA〕幼年发病的脊柱关节病〔JSpA〕分类未定的脊柱关节病〔USpA〕第二十三页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo脊柱关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA第二十四页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第二十五页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo脊柱关节病的骨骼肌肉表现肌腱端病(enthesopathy)：常累及纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点滑膜炎：

以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少关节炎第二十六页，共六十八页。心脏(主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纤维化囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征骨质减少骨质疏松脊柱骨折肠道(炎性肠病,镜下炎性病变)肢端指炎SpA的关节外表现第二十七页，共六十八页。lansenSpA的临床体征第二十八页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo改进的Schober试验第二十九页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo脊柱关节病的实验室检查SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性关节液呈炎性改变尿、便培养可能发现感染证据第三十页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoSpA的影像学:X线片外周关节病变〔软组织肿胀、骨质破坏〕肌腱端病变〔附着点骨糜烂或骨刺形成〕骶髂关节炎性改变〔不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变〕脊柱病变〔椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱〕第三十一页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoSpA的X线特征性改变猫须样改变〔whiskering)第三十二页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoSpA的脊柱X线正侧位---竹节样变第三十三页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoSpA的脊柱与骨盆X线第三十四页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo骶髂关节炎CT第三十五页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoMRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6个月第三十六页，共六十八页。STIRT1WI结构异常信号异常MRI第三十七页，共六十八页。

银屑病关节炎第三十八页，共六十八页。银屑病关节炎的皮疹和关节themegalleryCompanyLogo

第三十九页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo银屑病关节炎的X线特征第四十页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo银屑病的指甲病变第四十一页，共六十八页。SpA鉴别诊断第四十二页，共六十八页。消化系统疾病引起腰背痛腰背痛可能是消化系统疾病的首发病症伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气：消化性溃疡，尤其是发生于胃、十二指肠后壁较深的溃疡。伴有右上腹胀痛、恶心呕吐：急、慢性胆囊炎伴有消瘦、腹泻、黄疸：应警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性状异常：肠道疾病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等第四十三页，共六十八页。腰椎结核临床表现分为中心型〔多见于儿童〕和边缘型〔成人〕两种。核体破坏后易形成冷脓肿。冷脓肿有两种表现：①椎旁脓肿；脓液在椎体的前后，前方或两侧(多见)椎旁聚集。脓液可将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使整个椎体均受到侵蚀。当脓肿进入椎管内，可造成脊髓或神经根的受压。②流注脓肿：椎旁脓肿量较大时，突破脓肿壁，沿着肌筋膜向隙向下流注，在远处形成寒性脓肿。第四十四页，共六十八页。腰椎结核临床表现全身：午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒病症。合并细菌感染时可出现畏寒、高热。局部：有较长病程的腰部钝痛，病症持续性加重。查体见腰部保护性强直或板状腰，腰椎各方向活动均受限，活动时疼痛加重。椎体受到破坏时，可出现腰椎后凸畸形，甚至截瘫。腰三角、髂窝、大腿等处可扪及寒性脓肿。脓肿进入椎管后可有相应的区域性感觉运动障碍，肌萎缩及膝腱反射或跟腱反射异常。X线片、CT及MRI检查可显示椎骨破坏的范围及椎旁脓肿或流注脓肿的大小和部位。第四十五页，共六十八页。类风湿关节炎〔RA〕第四十六页，共六十八页。近端指间关节梭形肿胀RA的临床表现第四十七页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo髂骨致密性骨炎第四十八页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo肾上腺样癌转移髂骨第四十九页，共六十八页。themegalleryCompanyLogo骶髂关节感染女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热39˚C，NSAIDs未能缓解病症，WBC，ESR，CRP高，阴道分泌物及血培养为金葡菌，青霉素有效第五十页，共六十八页。骨质疏松临床表现骨质疏松症最常见的临床表现就是腰背痛初期疼痛轻微，呈现阵发性特点，静止不动的情况下产生局限性的腰背部疼痛不适，但经稍微活动后即可减轻与缓解。随着病情进展，疼痛可转为持续性状态，尤其是在久站、久坐情况下刚开始活动时疼痛加剧。

第五十一页，共六十八页。纤维肌痛综合征

〔fibromyalgiasyndrome〕纤维肌痛综合征是一种非关节性风湿病表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。可继发于外伤，各种风湿病及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等第五十二页，共六十八页。几个常见的误会关节痛+类风湿因子阳性不等于RA关节痛+抗“O〞高不等于风湿热关节痛+尿酸高不等于痛风关节痛+HLA-B27阳性不等于AS第五十三页，共六十八页。SpA的治疗原那么药物治疗非甾体抗炎药肾上腺皮质激素控制病情进展药物抗骨质疏松治疗病人教育物理疗法体育疗法〔游泳〕手术治疗〔融骨术、关节置换〕第五十四页，共六十八页。第五十五页，共六十八页。NSAIDsSSZMTXOtherDMARDsBioAgentsRiodiationPhysiotherapyOtherSpinalsurgeryTHROtherEducationPharmaceuticalsNon-pharmaceuticalsSurgery第五十六页，共六十八页。疾病教育一项对照研究评价了自助教育对AS的影响，发现3周后教育组功能改善优于为对照组；但6个月后疼痛和功能改善在二组差异不大；生活方式调整吸烟的患者功能预后更差；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；第五十七页，共六十八页。锻炼--运动方式锻炼的目的：维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松锻炼--运动方式每天持之以恒以柔软及伸展的运动为主运动应是温和、有氧、循序渐进的不适合做以下剧烈撞击的运动

lansen第五十八页，共六十八页。物理治疗功能锻炼Cochrane系列回忆对物理治疗进行了总结共6项随机或半随即临床试验4个月个体化物理治疗和疾病知识教育可明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改善不明显后续观察：功能改善能够持续维持4个月第五十九页，共六十八页。物理治疗结合家庭功能锻炼

VS仅做家庭功能锻炼二组疼痛和功能均得到明显改善；脊柱活动度改善的患者总体评价〔VAS〕在物理治疗组优于对照组〔P<0.05〕；但物理治疗组价格昂贵$292/年；第六十页，共六十八页。SPA疗法结合物理治疗

VS单纯物理治疗SPA对功能改善在4周和12周时更明显〔P<0.01〕但40周结束二组在疼痛和功能改善上的差异无统计学意义；生活质量改善的花费：7465-18575欧元/年第六十一页，共六十八页。themegalleryCompanyLogoSpA治疗方案---药物治疗NSAIDs：对脊柱疼痛，外周关节肿痛和功能改善明显优于抚慰剂皮质激素:不主张口服免疫抑制剂：MTX，SASP生物制剂：TNF-α抑制剂对SpA疗效突出白介素〔IL