外科基本技能图谱：普外科固定课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：普外科固定课件01前言ONE前言作为在普外科摸爬滚打十余年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“普外科的‘固定’，是把患者从创伤或手术的‘动荡’中稳下来的第一双手。”这句话像根线，串起了我这些年对“固定”二字的理解——它不只是用绷带、腹带或外固定架把身体部位“绑住”，更是通过科学的技术、细致的观察和人性化的照护，为患者构建一个安全、稳定的康复环境。在普外科，固定技术的应用场景太常见了：术后切口的加压包扎防止渗血，腹部损伤的临时制动避免二次伤害，造口周围皮肤的稳妥保护减少渗漏风险……这些看似“基础”的操作，实则是连接手术效果与康复质量的关键纽带。我曾见过因腹带固定过松导致切口裂开的患者，也遇过因石膏固定过紧引发骨筋膜室综合征的案例，更深刻体会到：固定技术的“精准”与“温度”，直接关系着患者的痛苦程度、康复进程甚至生命安全。前言这份课件，我不想只讲“怎么做”，更想讲“为什么这么做”“做的时候要注意什么”。它基于我参与过的上百例普外科患者的护理经验，结合真实病例，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，一步步拆解“固定”背后的逻辑——毕竟，技术是死的，人是活的，用“活人”的思维去理解“固定”，才能让每一次操作都带着对生命的敬畏。02病例介绍ONE病例介绍去年冬天，我参与护理了一位让我印象深刻的患者——68岁的张叔。他因“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”急诊入院，行“阑尾切除术+腹腔引流术”。术后第一天，张叔的主诉是“伤口疼得不敢动”，查体可见右下腹切口长约8cm，敷料渗液呈淡红色，周围皮肤轻度红肿；患者因疼痛不敢咳嗽、翻身，腹式呼吸减弱；家属反复询问“能不能松松腹带？他说勒得慌”。张叔的情况很典型：术后早期，切口需要加压固定以减少渗血、促进愈合，但患者因疼痛和固定带来的不适感产生抗拒；同时，他有2型糖尿病病史5年，血糖控制一般（术前空腹血糖8.2mmol/L），这意味着他的皮肤修复能力较弱，固定过紧可能诱发压疮；此外，张叔性格内向，平时在家很少主动表达需求，家属虽关心却缺乏护理知识，这给后续的沟通和护理配合增加了难度。病例介绍这个病例几乎涵盖了普外科固定护理中最常见的挑战：固定的“度”（松紧、位置）、患者的“感受”（疼痛、舒适度）、基础疾病的“影响”（糖尿病、循环障碍）、家属的“配合”（认知、操作）。它像一面镜子，照见了固定护理中需要平衡的多重维度。03护理评估ONE护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“立体”——既要关注身体指标，也要捕捉心理状态；既要评估当前问题，也要预判潜在风险。我们的评估分为四个层面：生理评估：固定的“物理效果”与“身体反应”生命体征：术后第一天，张叔体温37.8℃（吸收热），心率92次/分（略快，与疼痛相关），血压135/85mmHg（正常）；呼吸20次/分，浅快（因疼痛不敢深呼吸）。切口与固定装置：腹带使用的是医用弹力腹带，上缘平剑突，下缘达耻骨联合，覆盖整个腹部；触诊腹带松紧度：示指可顺利插入腹带与皮肤之间（松紧适宜），但张叔主诉“勒得慌”，考虑与局部肿胀、疼痛敏感度高有关；切口敷料渗液量约10ml/24h（少量），周围皮肤温度稍高（炎症反应），无明显压痛或波动感（排除感染）。皮肤状况：腹带边缘皮肤（脐周、髂前上棘处）可见淡红色压痕，无破溃，指压后褪色（Ⅰ期压疮预警）；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动可触及（循环良好），但因术后活动少，小腿肌肉稍紧张（需警惕深静脉血栓）。心理评估：固定带来的“心理负担”与张叔沟通时，他反复说“不敢动，怕扯到伤口”“腹带一紧，喘气都费劲”，语气急促，双手不自主攥住床单——这是典型的焦虑表现。进一步询问得知，他担心“固定太松会伤口裂开”“固定太紧会压坏皮肤”，这种矛盾心理加剧了他的不适感。社会支持评估：家属的“认知与能力”张叔的女儿陪床，她表示“医生说要绑腹带，我们就照着做”，但不清楚“什么时候该调整松紧”“皮肤红了要不要紧”“怎么帮父亲翻身才不扯到腹带”。这提示我们：家属是护理的重要参与者，但需要系统的指导。基础疾病评估：糖尿病对“固定护理”的影响张叔的空腹血糖7.9mmol/L（术后应激状态），糖化血红蛋白6.8%（近3个月控制一般）。高血糖会延缓皮肤修复、降低免疫力，若固定部位皮肤受压缺血，发生压疮或感染的风险远高于常人。通过这四个层面的评估，我们梳理出核心问题：如何在“固定促进切口愈合”与“减轻患者不适、预防并发症”之间找到平衡？04护理诊断ONE护理诊断焦虑：与担心固定效果、疼痛控制及康复预后有关（反复询问“会不会裂开”“能不能松腹带”，睡眠差）。4知识缺乏（特定）：缺乏术后固定护理、活动配合及并发症观察的相关知识（家属不了解腹带调整方法、皮肤观察要点）。5基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛：与手术切口刺激、腹带固定压迫有关（主诉疼痛评分NRS6分，活动、咳嗽时加重）。2有皮肤完整性受损的危险：与腹带持续压迫、糖尿病导致皮肤修复能力下降有关（腹带边缘皮肤压痕，血糖控制不佳）。3护理诊断潜在并发症：深静脉血栓、切口感染——与术后活动减少、固定影响局部血运有关（患者因疼痛活动少，双下肢肌肉紧张）。这些诊断环环相扣：疼痛导致活动减少，活动减少增加血栓风险；焦虑影响患者配合度，可能自行调整腹带松紧；知识缺乏则可能让家属误操作，加重皮肤损伤或影响固定效果。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为具体措施：目标1：术后3天内，患者疼痛评分降至NRS≤3分，能自主完成翻身、咳嗽动作。措施：①动态评估疼痛：每4小时用NRS量表评估，记录疼痛与活动、腹带松紧的关系；②调整固定方式：协助患者取半卧位（30），减少腹部张力；腹带在咳嗽、翻身时适当加压（由护士操作），静息时稍放松（以示指可插入2指为宜）；③镇痛干预：遵医嘱予口服对乙酰氨基酚（避免影响凝血），咳嗽前指导患者双手按压腹带保护切口；④非药物镇痛：播放轻音乐、指导深呼吸训练（用鼻深吸4秒，缩唇慢呼6秒，每日3次，每次5分钟）。目标2：住院期间，患者固定部位皮肤无破溃，压痕2小时内消退。护理目标与措施措施：①定时检查皮肤：每2小时观察腹带边缘皮肤颜色、温度，触诊有无硬结或压痛；②调整腹带位置：每日更换腹带时，将上下缘各平移1-2cm（避开前一日受压部位），使用软质棉垫垫于髂前上棘等骨突处；③控制血糖：监测空腹及餐后2小时血糖，遵医嘱调整胰岛素用量（目标空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）；④皮肤护理：用温水清洁受压部位，待干后涂抹赛肤润（含维生素E，促进循环），避免用力摩擦。目标3：术后24小时内，患者焦虑情绪缓解（SAS量表评分下降≥10分），能主动表达需求。护理目标与措施措施：①建立信任：每日晨间护理时主动询问“今天腹带哪里不舒服？”“昨晚睡得怎么样？”，用具体问题引导患者表达；②知识宣教：用图示讲解“腹带的作用”（加压止血、支撑腹壁）、“松紧标准”（能放进2指，不影响呼吸），消除“越紧越好”的误区；③家属参与：鼓励女儿陪伴时轻拍张叔背部，说“医生说您配合得很好，伤口长得快”，通过家属传递积极信号。目标4：出院前，患者及家属掌握“腹带调整、皮肤观察、活动配合”的核心要点。措施：①示范教学：护士现场演示“如何用双手从两侧向中间提拉腹带再粘Velcro”（避免单侧拉扯），家属复述操作；②发放图文手册：重点标注“皮肤发红超过2小时未退”“腹带移位超过3cm”“咳嗽时切口剧痛”需立即联系医护；③情景模拟：让家属模拟“协助患者翻身”（一人扶肩，一人扶膝，同时用力，保持腹带位置固定），护士纠正动作。护理目标与措施目标5：住院期间，无深静脉血栓、切口感染发生。措施：①促进循环：指导患者每日做踝泵运动（勾脚-伸脚，每侧20次，每日5组），双下肢按摩（从远心端向近心端，每次10分钟）；②早期活动：术后6小时协助床上翻身，术后24小时扶坐床边，术后48小时在床边站立（腹带加压保护）；③预防感染：观察切口渗液颜色（若转为脓性、有臭味）、体温（＞38.5℃）及时报告医生，严格无菌操作更换敷料。这些措施不是“照本宣科”，而是根据张叔的具体情况动态调整。比如，术后第二天他说“腹带下边勒得腿疼”，我们检查发现腹带下缘卡在腹股沟处，立即上移2cm，并用软布垫缓冲；第三天他主动说“今天咳嗽没那么疼了”，我们顺势鼓励他多做深呼吸，当天就听到肺底啰音明显减少。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理普外科固定相关的并发症，往往藏在“细微处”——可能是一次疏忽的松紧调整，或是对皮肤压痕的“视而不见”。在张叔的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：压疮（最常见）观察要点：固定装置边缘皮肤是否发红、发紫，有无水疱或破溃；压痕是否在解除压力后30分钟内消退（正常）或持续存在（预警）。张叔术后第一天脐周皮肤压痕2小时未退，我们立即调整腹带位置并加垫，第二天压痕1小时内消退。护理关键：“动态调整+局部保护”。每4小时检查一次固定松紧（不是“固定后不管”），骨突处使用泡沫敷料分散压力；对糖尿病患者，即使轻微压红也需警惕，因为高血糖会加速组织缺血坏死。深静脉血栓（最隐匿）观察要点：双下肢是否对称肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度是否升高、腓肠肌有无压痛（Homans征阳性）。张叔术后活动少，我们每天用软尺测量大腿中下段（髌骨上15cm）和小腿中段（胫骨粗隆下10cm）周径，记录对比。护理关键：“早活动+促循环”。疼痛不是“不动”的借口——我们通过镇痛让张叔在术后24小时就能床边坐立，配合踝泵运动和按摩，他住院7天未出现下肢肿胀。切口愈合不良（最严重）观察要点：切口是否渗液增多、渗液颜色是否转为脓性，局部是否红肿热痛，患者是否持续低热。张叔术后第三天渗液量从10ml增至15ml，我们立即报告医生，排除感染（血常规、C反应蛋白正常）后，考虑与活动增加有关，加强腹带加压后渗液减少。护理关键：“固定的精准性”。腹带必须完全覆盖切口，避免移位；咳嗽、排便时指导患者用双手按压腹带，减少切口张力——这比“一味加紧绷带”更有效。07健康教育ONE健康教育出院前一天，张叔的女儿拉着我的手说：“阿姨，他回家后要是腹带松了，我们自己能调吗？”这让我意识到：健康教育不是“讲完就完”，而是要让患者和家属有“自己处理问题”的底气。我们的健康教育分“三步”：：“重点问题，反复强调”用“一句话口诀”总结关键：“腹带松紧两指宽，皮肤压红要调整；咳嗽排便手帮忙，下肢多动防血栓。”张叔女儿抄在手机备忘录里，说“记这个比看手册容易”。第二步：“模拟场景，实操考核”让家属现场调整腹带：先解开旧腹带，用温水清洁皮肤，取新腹带从患者腰后绕过，双手从两侧向中间提拉（模拟“加压”），再粘Velcro（避免单侧用力导致移位）。护士在旁指导：“动作要轻，别扯到伤口；粘好后检查下缘有没有卡在腹股沟。”第三步：“留下渠道，消除顾虑”给张叔一张“护理联系卡”，上面有科室电话、我的手机号（注明“白天可打”），并说：“皮肤红了超过2小时、腹带怎么调都不舒服、伤口突然疼得厉害，都可以打电话，我们教您怎么办。”张叔笑着说：“有这个卡，回家心里踏实。”08总结ONE总结从张叔入院时的焦虑抗拒，到出院时笑着说“这腹带戴着挺得劲”，我更深刻地理解了“普外科固定”的意义——它不只是技术，更是“人”的照护。在这个过程中，我有三点感悟：“固定”