急救医学关键技能：感染性休克课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：感染性休克课件01前言前言凌晨三点的急诊抢救室，心电监护仪的警报声像根细针，一下下扎着神经。我盯着推床上面色灰白的老人，他的右手背因为反复静脉穿刺已经肿成了“发面馒头”，左手还输着去甲肾上腺素——这是我这周接的第4例感染性休克患者。作为急诊监护室工作十年的护士，我太清楚这种病的“狠”：来势汹汹时，从发热到血压崩盘可能只需几小时；即便闯过休克关，多器官衰竭的阴影也像团乌云，始终悬在头顶。感染性休克，医学上又叫脓毒性休克，是急诊科最棘手的危重症之一。它不是单纯的“感染+血压低”，而是病原体（细菌、真菌甚至病毒）释放的毒素触发全身炎症反应，像推倒了多米诺骨牌：血管扩张、通透性增加、有效循环血量骤降，接着心、肺、肾、脑……一个个器官开始“罢工”。数据显示，它的死亡率高达30%-50%，比很多癌症还凶险。前言但我也见过转机——去年抢救的72岁肺炎患者王伯，从乳酸6.8mmol/L、血压70/40mmHg的“鬼门关”被拉回来，现在能自己下楼遛弯。这让我更确信：感染性休克的救治，拼的是“分秒必争的细节”。从快速识别、液体复苏到器官支持，每一步护理都像在给生命“打补丁”。今天，我想以一个亲历者的视角，把这些关键技能掰开了、揉碎了讲，因为每个细节都可能是患者的“生命线”。02病例介绍病例介绍先从一个让我印象深刻的病例说起。去年11月的深夜，120送来了68岁的李阿姨。家属说她“咳嗽发烧3天，今天突然说胡话”。推床推进抢救室时，她蜷缩着，呼吸急促得能看见锁骨上窝凹陷，测体温39.5℃，血压85/50mmHg（平时有高血压，长期吃降压药，基础血压130/80mmHg左右），心率132次/分，指脉氧88%（未吸氧）。“最近有哪里不舒服？”我大声问，她却眼神涣散，只能断断续续说“肚子疼”。家属补充：“她有糖尿病，血糖控制不好，三天前说牙痛，自己吃了甲硝唑，没管用，昨天开始咳嗽，咳黄痰，今天早上说肚子胀，没力气，下午就迷糊了。”快速查体：双肺底可闻及湿啰音，全腹轻压痛，无反跳痛；四肢湿冷，花斑样皮疹从大腿蔓延到小腿；留置针穿刺处（右手背）有渗液，周围皮肤发红——这可能是院外输液时发生了静脉炎，成了新的感染灶。病例介绍急查结果更让人揪心：白细胞22×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞92%；C反应蛋白210mg/L（正常＜10）；降钙素原（PCT）12.5ng/mL（正常＜0.5）；乳酸4.2mmol/L（正常＜2）；血气分析pH7.28，BE-6.5mmol/L（代谢性酸中毒）；胸部CT提示双肺下叶炎症，腹部B超未见明显脓肿，但肠管轻度扩张。“感染性休克”的诊断基本明确：感染源可能是肺部（肺炎）合并静脉炎，全身炎症反应失控导致休克。更危险的是，她已经出现意识改变（脑灌注不足）、乳酸升高（组织缺氧）、低氧血症（肺功能受损），属于重度休克。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的患者，护理评估必须“快、准、全”。我常说，急诊护士的眼睛要像“扫描仪”，既要抓住关键指标，又不能漏掉任何细微变化。病史与感染源评估首先追问感染线索：李阿姨有糖尿病（免疫低下）、牙痛（可能口腔感染）、自行服药（掩盖症状）、静脉炎（医源性感染），这些都是感染源的“突破口”。护理记录里要详细标注：“患者3天前出现牙痛，未规范治疗；院外输液部位红肿渗液，考虑静脉炎；咳嗽、咳黄痰提示下呼吸道感染。”生命体征与组织灌注评估循环：血压85/50mmHg（平均动脉压63mmHg，低于65提示器官灌注不足），心率132次/分（代偿性增快），四肢湿冷、花斑（皮肤血管收缩，外周灌注差），毛细血管再充盈时间＞3秒（正常≤2秒）。呼吸：呼吸频率32次/分（正常12-20），指脉氧88%（未吸氧），双肺湿啰音（可能合并肺水肿或ARDS）。意识：嗜睡，呼之能应但回答不切题（脑灌注不足）。尿量：家属说“今天只解了一次小便，量很少”，留置尿管后首次尿量15mL/h（正常＞0.5mL/kg/h，李阿姨60kg，应＞30mL/h）——提示肾灌注不足。实验室与辅助检查评估炎症指标：白细胞、PCT、CRP均显著升高，提示严重细菌感染。乳酸：4.2mmol/L（＞2提示组织缺氧，＞4为严重休克），需动态监测（每2小时一次），观察复苏效果。血气分析：代谢性酸中毒（pH7.28，BE-6.5），与乳酸堆积、组织灌注不足相关。器官功能：BNP正常（排除心源性休克），肌酐135μmol/L（正常＜110，提示早期肾损伤）。潜在风险评估李阿姨有糖尿病（血糖18.6mmol/L），高血糖会抑制中性粒细胞功能，加重感染；年龄大（68岁）、基础疾病多，器官储备差，容易进展为多器官功能障碍（MODS）。04护理诊断护理诊断气体交换受损与肺毛细血管通透性增加、肺间质水肿、低氧血症有关依据：血压低、四肢湿冷、尿量少、乳酸升高。有效循环血容量不足与血管扩张、毛细血管渗漏、液体摄入不足有关依据：呼吸急促、指脉氧低、双肺湿啰音。基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断，每项都紧扣“休克-炎症-器官损伤”的病理链条：体温过高与感染导致的炎症反应有关215依据：体温39.5℃，PCT显著升高。潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）与持续组织低灌注、炎症因子风暴有关依据：四肢花斑、皮肤湿冷、糖尿病史。4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、外周循环差、糖尿病有关3依据：乳酸升高、肌酐轻度异常、意识改变。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“可量化、可追踪”，比如“6小时内乳酸降至＜2mmol/L”“尿量维持＞0.5mL/kg/h”。措施则要“分秒必争”，因为感染性休克的黄金救治窗是前6小时（“黄金6小时”）。快速液体复苏——稳住循环的“基石”目标：6小时内达到中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸下降或正常。措施：扩容选择：首选晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），前30分钟快速输注30mL/kg（李阿姨60kg，需1800mL）。我推着治疗车跑，1000mL的盐水袋15分钟就输完了——手捏着输液管调节流速，眼睛盯着输液泵的数字跳，比自己考试还紧张。监测CVP：李阿姨锁骨下静脉置管后，CVP初始5mmHg，输注1000mL后升到8mmHg，血压95/60mmHg，尿量25mL/h（还没达标），继续补500mL，CVP到10mmHg，血压105/65mmHg，尿量35mL/h（达标）。快速液体复苏——稳住循环的“基石”警惕过度扩容：如果CVP＞12mmHg但灌注仍差，要加用血管活性药物（如去甲肾上腺素），避免肺水肿。李阿姨后来加了去甲肾上腺素0.05μg/kg/min，MAP稳定在70mmHg左右。控制感染——斩断“炎症风暴”的源头目标：1小时内使用广谱抗生素，48小时内根据培养结果调整。措施：留取标本：在抗生素使用前，快速留取血培养（双侧外周静脉+中心静脉，共4套）、痰培养、静脉炎部位分泌物培养——这步太关键了！李阿姨的血培养后来报了“肺炎克雷伯杆菌”，对头孢哌酮舒巴坦敏感。抗生素使用：遵医嘱1小时内输注美罗培南1g（覆盖革兰阴性菌）+万古霉素1g（覆盖革兰阳性菌）。我核对了三次药名，确保“黄金1小时”内用上——早1分钟，就少一分毒素入血的机会。感染源控制：李阿姨的静脉炎部位用安尔碘消毒，剪去渗液的敷料，暴露红肿处，取分泌物培养后，用无菌纱布覆盖，每天换药2次。氧疗与呼吸支持——护住“生命之肺”目标：维持SpO₂≥92%，动脉血氧分压（PaO₂）≥60mmHg。措施：李阿姨初始面罩吸氧（10L/min），SpO₂升到92%，但呼吸频率仍30次/分，血气分析PaCO₂32mmHg（过度通气），PaO₂75mmHg（刚好达标）。观察2小时后，她出现呼吸费力、三凹征，血气PaO₂降到68mmHg，立即转为无创通气（CPAP模式，压力8cmH₂O），SpO₂稳定在95%。每2小时翻身拍背，用振动排痰仪辅助排痰（她咳力弱，痰堵会加重缺氧），记录痰液性状（李阿姨的痰从黄脓转为白色黏痰，提示感染控制）。体温管理——别让“高热”烧垮器官目标：体温控制在36-38℃（低热有助于免疫激活，但＞38.5℃需干预）。措施：物理降温：冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部，避免肠痉挛），温水擦浴（32-34℃），李阿姨的体温1小时内从39.5℃降到38.2℃。药物降温：体温＞38.5℃时，遵医嘱用对乙酰氨基酚1g（避免用阿司匹林，可能加重出血）。避免寒战：寒战会增加氧耗，李阿姨擦浴时打了个哆嗦，我立刻盖了条薄被，调整室温到24℃。器官功能监测——守住“最后防线”肾脏：每小时记录尿量，李阿姨尿量从15mL/h升到35mL/h后，继续监测尿比重（1.015，正常1.010-1.025）、尿肌酐（提示肾损伤程度）。大脑：用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）动态评估，李阿姨从E3V3M5（9分）逐渐升到E4V4M6（14分），说明脑灌注改善。凝血功能：每6小时查D-二聚体、纤维蛋白原，李阿姨D-二聚体0.8μg/mL（正常＜0.5），提示早期高凝状态，预防性用低分子肝素4000U皮下注射。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性休克的并发症像“连环雷”，一个处理不好，就可能“引爆”多器官衰竭。我们的眼睛必须“长”在患者身上，抓住每一个早期信号。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现：呼吸频率＞30次/分，SpO₂进行性下降，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（李阿姨无创通气时氧合指数220，属于轻度ARDS）。护理：调整通气模式（李阿姨后来转为有创机械通气，设置小潮气量6mL/kg，PEEP10cmH₂O）。保持头高位30，避免误吸；每日评估脱机指征（自主呼吸试验）。急性肾损伤（AKI）表现：尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时，血肌酐48小时内升高≥0.3mg/dL（李阿姨肌酐从135μmol/L升到170μmol/L，诊断AKI1期）。护理：限制液体入量（量出为入，前一日尿量+500mL）。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），李阿姨的抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦（肾毒性低）。弥散性血管内凝血（DIC）表现：皮肤瘀点瘀斑、穿刺点渗血、血小板＜100×10⁹/L（李阿姨血小板从180降到120，警惕！）。护理：避免反复穿刺（改用留置针），压迫止血延长至10分钟。监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），李阿姨后来血小板回升到150，D-二聚体降到0.6，未进展为DIC。应激性溃疡表现：胃管引流出咖啡样液体，大便潜血阳性（李阿姨应激性高血糖，血糖18.6mmol/L，是高危因素）。护理：用奥美拉唑40mg静脉泵入，每日2次。肠内营养（李阿姨肠鸣音恢复后，从50mL/h鼻饲瑞代开始，逐步增加），保护胃肠黏膜。07健康教育健康教育等李阿姨转出ICU时，她拉着我的手说：“闺女，我以后可不敢自己乱吃药了。”这让我更明白：健康教育不是“照本宣科”，而是要让患者“记住痛点，改变习惯”。针对患者：预防感染的“三不要”不要“硬扛”小感染：牙痛、咳嗽这些“小毛病”，尤其是糖尿病患者（免疫力低），3天不好转一定要就医。01不要自行停药/换药：李阿姨说“牙痛时觉得甲硝唑是消炎药，吃了肯定管用”，但她不知道，口腔感染可能是厌氧菌，需要联合用药，自行服药可能掩盖病情。02不要忽视“输液细节”：院外输液时，如果穿刺部位红肿、疼痛，要立即拔针并告知护士，避免静脉炎（李阿姨的静脉炎就是院外输液时没及时处理导致的）。03针对家属：观察“危险信号”的“三看”看精神：患者是否比平时“蔫”，叫不醒或答非所问（脑灌注不足）。看手脚：手脚是否冰凉、发花（外周循环差）。看尿量：6小时没尿或尿量明显减少（肾损伤）。出现这些情况，立刻打120！康复期：“三个坚持”坚持控制血糖：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L（李阿姨出院时带了胰岛素笔，我们教家属怎么打，怎么测血糖）。坚持营养：多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬），避免油腻（李阿姨的女儿记了满满一页食谱）。坚持随访：出院后1周查血常规、PCT，1个月查胸部CT（看肺炎吸收情况），有发热、咳嗽立即就诊。08总结总结写这份课件时，我翻出了李阿姨出院时的合影——她穿着红毛衣，笑得像朵花。这让