淋巴结转移癌融合型个案护理报告

淋巴结转移癌融合型个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，于2024年3月10日因“右侧腋窝及锁骨上淋巴结肿大伴疼痛1月余，加重3天”入院。患者既往于2022年11月因“右乳浸润性导管癌（Ⅱ级，HER-2阴性，ER（+）、PR（+））”在我院行“右乳癌改良根治术”，术后规律行AC方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²）化疗4周期，末次化疗时间为2023年2月，术后未行放疗，长期口服他莫昔芬（20mg/日）内分泌治疗，定期复查未见明显异常。本次入院前1月，患者无意间发现右侧腋窝可触及直径约1cm肿大淋巴结，质地偏硬，无明显疼痛，未重视；随后淋巴结逐渐增大并融合，3天前出现右侧腋窝持续性胀痛，活动时加重，伴夜间睡眠障碍，偶有低热（最高体温37.9℃），遂来院就诊，门诊以“右乳癌术后淋巴结转移”收入肿瘤科。（二）现病史详细评估患者入院时主诉右侧腋窝及锁骨上区胀痛，疼痛评分（NRS）4分，夜间因疼痛易醒，需翻身调整体位缓解；近1月体重下降3kg，食欲较前减退（每日进食量约为既往70%），偶有乏力、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，二便正常。病程中患者精神状态尚可，但因担心病情进展存在焦虑情绪，主动询问治疗效果及预后。（三）体格检查结果生命体征：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²（略低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。专科检查：右侧胸壁手术瘢痕愈合良好，无红肿、渗液；右侧腋窝可触及3枚融合淋巴结团，大小约4cm×3cm，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），与周围组织轻度粘连；右侧锁骨上区可触及2枚融合淋巴结，大小约2cm×1.5cm，质地硬，压痛（±）；左侧腋窝及双侧腹股沟未触及肿大淋巴结；双侧乳房未触及肿块，乳头无溢液、内陷。全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，结膜无苍白；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白118g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数215×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化指标：白蛋白34.5g/L（正常参考值35-50g/L，略低），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；肿瘤标志物：CA15389.6U/ml（正常参考值0-35U/ml，升高），CEA6.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml，轻度升高），CA12518.5U/ml（正常参考值0-35U/ml，正常）；凝血功能：PT12.3秒（正常参考值11-13秒），APTT34.5秒（正常参考值25-35秒），D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L，轻度升高）。影像学检查：胸部增强CT：右侧腋窝及锁骨上区多发肿大淋巴结，部分融合，最大截面4.2cm×3.1cm，增强扫描呈不均匀强化，未见明显肺内转移灶；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结；右侧腋窝淋巴结超声：右侧腋窝探及多个低回声结节，部分融合，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示内部可见丰富血流信号，RI0.78（正常参考值<0.7）。病理检查：右侧腋窝淋巴结穿刺活检：镜下见癌细胞呈巢状分布，细胞异型性明显，结合患者既往乳腺癌病史，诊断为“右乳浸润性导管癌术后右侧腋窝及锁骨上淋巴结转移（融合型）”，免疫组化结果：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），HER-2（0），Ki-67（+，35%）。心理及营养评估：焦虑自评量表（SAS）评分62分（正常参考值<50分，中度焦虑）；营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险，需营养支持）；疼痛评估（NRS）4分（中度疼痛）。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与淋巴结融合压迫周围神经、血管及肿瘤组织侵犯有关诊断依据：患者主诉右侧腋窝及锁骨上区胀痛，NRS评分4分，活动时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠；体格检查示右侧腋窝融合淋巴结压痛（+），锁骨上区淋巴结压痛（±）。（二）体温过高：与肿瘤组织坏死吸收及机体免疫反应有关诊断依据：患者入院时体温37.6℃，既往1月内偶有低热（最高37.9℃），无寒战、咳嗽等感染症状，血常规示白细胞及中性粒细胞比例正常，排除细菌感染性发热。（三）焦虑：与疾病进展（淋巴结转移）、担心治疗效果及预后有关诊断依据：患者SAS评分62分（中度焦虑），主动询问“转移后是不是没救了”“治疗会不会很痛苦”，夜间睡眠质量差（除疼痛外，存在入睡困难），与家属沟通时表现出情绪低落。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲减退有关诊断依据：患者近1月体重下降3kg，BMI19.8kg/m²（接近低限），白蛋白34.5g/L（低于正常），NRS2002评分3分（存在营养风险），主诉食欲较前减退，每日进食量减少。（五）有皮肤完整性受损的风险：与融合淋巴结压迫局部皮肤、血液循环障碍及化疗药物副作用有关诊断依据：患者右侧腋窝融合淋巴结较大（4cm×3cm），与周围组织轻度粘连，长期压迫可能导致局部皮肤缺血、缺氧；化疗药物可能引起皮肤干燥、瘙痒，增加皮肤破损风险。（六）知识缺乏：与对淋巴结转移癌治疗方案、化疗副作用应对及居家护理知识不了解有关诊断依据：患者询问“这次转移了还要化疗吗”“化疗会掉头发吗，能不能预防”“回家后要注意什么”，对后续治疗流程及自我护理要点表述模糊。（七）潜在并发症：感染，与肿瘤导致机体免疫力下降、化疗后骨髓抑制有关诊断依据：患者为恶性肿瘤晚期患者，机体免疫功能受损；后续化疗可能抑制骨髓造血功能，导致白细胞减少，增加感染风险；目前D-二聚体轻度升高，存在血栓形成倾向，但暂未出现相关症状。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（拟行P方案化疗：紫杉醇80mg/m²，每周1次，共12周，同步继续他莫昔芬内分泌治疗），制定以下护理计划与目标：（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：①每6小时评估疼痛程度（NRS评分）、性质、部位及诱发因素；②遵医嘱给予阶梯式止痛治疗，优先选择口服止痛药，必要时调整剂量；③实施非药物止痛措施，如舒适体位指导、冷敷、放松训练；④观察止痛药物疗效及不良反应（如恶心、便秘）。护理目标：入院72小时内患者疼痛NRS评分降至≤2分，夜间睡眠不受疼痛影响，能耐受日常活动（如翻身、下床行走）。（二）体温过高护理计划与目标护理计划：①每4小时监测体温，记录体温变化趋势；②体温＜38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、减少衣物），＞38.5℃时遵医嘱给予退热药（如对乙酰氨基酚）；③鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），补充水分；④观察体温下降情况及有无伴随症状，定期复查血常规。护理目标：入院48小时内患者体温恢复至正常范围（36.5-37.5℃），后续住院期间无再次发热。（三）焦虑护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通15-20分钟，倾听其顾虑，给予情感支持；②邀请心理医生会诊，制定个性化心理干预方案（如认知行为疗法）；③鼓励家属参与护理，给予患者情感陪伴；④介绍同类疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心。护理目标：入院1周内患者SAS评分降至≤50分（无焦虑），能主动与医护人员沟通治疗需求，情绪稳定，夜间入睡时间缩短至30分钟内。（四）营养失调护理计划与目标护理计划：①联合营养科制定个性化饮食方案，每日保证热量1800-2000kcal、蛋白质60-70g（1.2-1.5g/kg体重）；②指导患者少食多餐（每日5-6餐），选择高蛋白、高热量、易消化食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品）；③每周监测体重1次，每3天复查白蛋白；④若食欲持续减退，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）补充。护理目标：住院期间患者体重稳定（无进一步下降），白蛋白升至≥35g/L，食欲改善（每日进食量恢复至既往80%以上），NRS2002评分降至≤2分。（五）皮肤完整性保护护理计划与目标护理计划：①每日观察右侧腋窝及锁骨上区皮肤颜色、温度、完整性，有无红肿、破损；②指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦局部皮肤；③保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂；④化疗期间涂抹温和润肤露，缓解皮肤干燥，避免抓挠。护理目标：整个住院及化疗期间患者局部皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①分阶段进行健康宣教：入院时介绍病区环境、主管医护人员；化疗前讲解化疗方案、周期、副作用（如脱发、骨髓抑制、胃肠道反应）及应对措施；出院前指导居家护理要点（如血常规监测、饮食、活动）；②发放图文并茂的健康手册，便于患者及家属查阅；③每次宣教后进行提问反馈，确保知识掌握。护理目标：出院前患者能准确复述化疗方案、主要副作用及应对方法，掌握居家护理要点（如每周查1次血常规、出现发热/出血及时就医），家属能协助患者完成自我护理。（七）潜在并发症预防护理计划与目标护理计划：①化疗期间每周复查血常规2次，监测白细胞、中性粒细胞计数；②指导患者注意个人卫生（口腔、皮肤、肛周清洁），避免去人群密集场所；③鼓励患者适当活动（如床边行走），促进血液循环，预防血栓；④遵医嘱给予预防性用药（如化疗后白细胞降低时使用粒细胞集落刺激因子）。护理目标：化疗期间患者无感染（如发热、咳嗽、腹泻）、血栓（如下肢肿胀、胸痛）等并发症发生，血常规指标维持在安全范围。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预入院当天：首次评估患者疼痛NRS4分，性质为胀痛，活动时加重。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；指导患者取左侧卧位或半坐卧位，减轻右侧腋窝淋巴结压迫，同时用冷毛巾（温度15-20℃）湿敷右侧腋窝，每次15分钟，每日3次。用药1小时后复查NRS评分降至3分，患者主诉疼痛有所缓解。入院第2天：患者夜间因翻身时疼痛醒1次，NRS评分3分。遵医嘱调整止痛药为氨酚羟考酮片（5mg/325mg）1片口服，每6小时1次；增加放松训练（深呼吸+渐进式肌肉放松），每日2次，每次15分钟，由护士示范指导，患者掌握后自行练习。用药后2小时评估NRS评分2分，夜间未再因疼痛醒来。入院第3-7天：持续监测疼痛，NRS评分维持在1-2分，患者可自主下床行走、洗漱，无明显疼痛不适。期间观察到患者出现轻度便秘（每2天排便1次），遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，3天后排便恢复正常（每日1次）。（二）体温过高护理干预入院当天：患者体温37.6℃，无寒战、咽痛等症状。给予温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次20分钟，同时减少盖被，鼓励饮用温开水（每小时100ml）。2小时后复测体温37.2℃，4小时后降至37.0℃。入院第2天：患者体温波动在36.8-37.3℃，无再次升高。指导患者保持室内通风（每日2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，避免过热或过冷刺激。后续住院期间体温持续维持在正常范围，无发热情况。（三）焦虑护理干预入院第1天：与患者沟通时，患者表达“担心转移后治不好，孩子还没上大学”。护士耐心倾听，解释淋巴结转移癌通过规范治疗可控制病情、延长生存期，举例同病区1例乳腺癌淋巴结转移患者化疗后病情稳定2年的案例；同时联系患者家属，告知其患者焦虑情绪，建议多陪伴、鼓励患者。入院第3天：心理医生会诊，评估患者为“疾病相关中度焦虑”，制定认知行为干预方案：每日进行15分钟“负面情绪识别与替代”训练，帮助患者将“我肯定没救了”转化为“我现在接受规范治疗，病情会慢慢控制”。护士协助患者完成训练，患者逐渐能主动表达积极想法。入院第7天：复查SAS评分45分（无焦虑），患者主诉“现在不怎么想不好的事了，就想好好配合治疗”，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠质量明显改善。（四）营养失调护理干预入院第2天：营养科医生会诊，结合患者口味（喜欢清淡、易消化食物），制定饮食计划：早餐（鸡蛋2个+牛奶250ml+小米粥1碗）、上午加餐（苹果1个+坚果15g）、午餐（米饭1小碗+清蒸鱼100g+炒青菜200g）、下午加餐（酸奶150ml+面包1片）、晚餐（面条1碗+豆腐100g+番茄蛋汤）、睡前加餐（温牛奶200ml）。护士每日督促患者按计划进食，记录进食量。入院第5天：患者主诉“食欲比之前好一些，能吃完大部分食物”，复查白蛋白35.2g/L（恢复正常）。指导患者适当增加优质蛋白摄入（如将清蒸鱼改为120g），同时避免辛辣、油腻食物，防止胃肠道不适。入院第10天：监测体重52.5kg（较入院时增加0.5kg），患者无腹胀、腹泻等不适，NRS2002评分降至2分（无营养风险）。（五）皮肤完整性保护护理干预入院期间：每日早晚检查患者右侧腋窝及锁骨上区皮肤，未见红肿、破损，皮肤温度正常。指导患者穿宽松的纯棉开衫，避免穿套头衫摩擦局部皮肤；每日用温水擦拭皮肤后，涂抹维生素E润肤露（无香料、无刺激），保持皮肤湿润。化疗期间（入院第4天开始首次化疗）：化疗后患者出现轻度皮肤干燥，无瘙痒。增加皮肤护理频次，每日涂抹润肤露2次，避免患者抓挠皮肤；告知患者若出现皮肤发红、瘙痒，及时告知护士，不可自行用药。整个化疗期间，患者局部皮肤保持完整，无破损、感染。（六）知识缺乏护理干预入院第1天：进行入院宣教，介绍病区环境（护士站、卫生间、开水间位置）、主管医生（王医生）及护士（李护士），告知作息时间（查房时间8:00-9:00，熄灯时间22:00），缓解患者陌生感。入院第3天（化疗前）：讲解化疗方案（紫杉醇每周1次，共12周，通过静脉输注，每次约1小时），副作用及应对：①脱发：化疗后2-3周可能出现，可提前准备假发、帽子，停药后3-6个月会再生；②骨髓抑制：可能出现白细胞降低，需每周查2次血常规，若出现乏力、发热及时告知；③胃肠道反应：可能恶心、呕吐，化疗前会用止吐药（如昂丹司琼），饮食清淡可减轻症状。发放健康手册，逐项讲解，患者提问“假发选什么样的好”，护士推荐棉质、透气款，并告知附近医疗器械店位置。入院第10天（出院前）：进行出院指导，包括：①化疗周期：下次化疗时间为3月17日，提前1天入院评估；②居家护理：每周查1次血常规，结果发给主管护士；保持口腔清洁（饭后漱口，用软毛牙刷）；适当活动（每日散步30分钟，避免劳累）；③紧急情况处理：体温＞38.5℃、牙龈出血、呼吸困难等及时就医。指导后提问，患者能准确复述“每周查血常规，3月17日来化疗，发热超过38.5℃去医院”，家属表示“会提醒她按时检查，帮她准备假发”。（七）潜在并发症预防护理干预感染预防：①化疗前复查血常规（白细胞4.2×10⁹/L），正常；化疗后第3天复查血常规（白细胞3.8×10⁹/L），遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，连续2天；②指导患者口腔护理：饭后用生理盐水漱口，每日早晚用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；肛周护理：便后用温水清洗，保持干燥，避免便秘（因便秘可能导致肛周黏膜破损）；③限制探视人员，避免感冒者探视，患者外出时戴口罩，避免去超市、菜市场等人群密集场所。血栓预防：①指导患者每日床边行走3-4次，每次15-20分钟，卧床时进行踝泵运动（勾脚、伸脚），每次10分钟，每日3次；②监测下肢情况，无肿胀、疼痛；③遵医嘱定期复查D-二聚体（入院第7天复查0.6mg/L，较前下降）。整个住院期间，患者无感染、血栓等并发症发生。（八）出院时整体评估患者于2024年3月20日出院，出院时评估：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg；疼痛NRS评分1分；SAS评分42分；体重52.5kg，白蛋白36g/L；血常规：白细胞5.1×10⁹/L，中性粒细胞3.2×10⁹/L；皮肤完整无破损；患者及家属能准确掌握出院后护理要点及下次化疗时间。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛管理效果显著：通过阶梯式止痛治疗（布洛芬→氨酚羟考酮）结合非药物干预（体位指导、冷敷、放松训练），患者疼痛NRS评分从4分降至1分，夜间睡眠质量改善，未出现严重止痛药物不良反应（仅轻度便秘，经干预后缓解），达到预期护理目标。多维度干预改善焦虑：通过情感支持、心理医生会诊、家属参与及成功案例分享，患者SAS评分从62分降至42分，情绪从焦虑转为积极，主动配合治疗，体现了心理护理在肿瘤患者护理中的重要性。营养支持及时有效：联合营养科制定个性化饮食计划，通过少食多餐、优质蛋白补充，患者体重稳定并略有增加，白蛋白恢复正常，营养风险解除，为化疗耐受性提供了保障。并发症预防到位：化疗期间通过血常规监测、个人卫生指导、适当活动及预防性用药，患者无感染、血栓等并发症发生，确保了化疗顺利进行。（二）护理不足与原因分析健康宣教深度不足：虽然患者能复述主要护理要点，但对化疗副作用的细节应对（如脱发后头皮护理、恶心时的饮食调整）掌握不牢固，原因是宣教时侧重“是什么”“怎么做”，但未结合实际场景演