淋巴瘤合并胸腔积液个案护理报告

淋巴瘤合并胸腔积液个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，52岁，已婚，育有1子，现居某市，退休教师。主诉“间断胸闷、气短2个月，加重伴胸痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无淋巴瘤或其他恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视；1个月前症状加重，平地行走100米即出现明显气短，伴乏力、食欲下降，体重较前减轻3kg（入院前体重52kg，1个月前55kg）；1周前上述症状进一步加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时出现右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，无发热、咳痰、咯血等症状。当地医院行胸部CT示“右侧胸腔中等量积液，右肺下叶部分压迫性不张”，为进一步诊治转入我院。（三）既往史与治疗史患者入院前3个月因“无痛性颈部淋巴结肿大”在外院就诊，行淋巴结活检病理示“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）”，免疫组化：CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（约60%+）、CD3（-）、CD5（-），诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅰ期”，已完成1周期R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗600mgd1+环磷酰胺750mg/m²d2+多柔比星50mg/m²d2+长春新碱1.4mg/m²d2+泼尼松100mgd2-d6），化疗后出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后缓解，未出现明显骨髓抑制。本次因胸腔积液入院，考虑淋巴瘤相关胸腔积液（淋巴瘤侵犯胸膜或化疗后免疫抑制继发感染待排）。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜略苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，颈部、腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×2.0cm，质韧，活动度可，无压痛。胸部检查：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱；右侧语颤减弱，叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音；右侧肺下界上移至第5肋间，左侧肺下界位于第6肋间；右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部与四肢：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞3.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板180×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（参考值120-250U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）35U/mL（参考值0-35U/mL）；胸腔积液检查（右侧胸腔穿刺抽取积液1200ml，外观淡黄色、浑浊）：比重1.020（参考值<1.018为漏出液，>1.018为渗出液），蛋白定量35g/L（参考值>30g/L为渗出液），LDH320U/L（高于血清LDH，支持渗出液），腺苷脱氨酶（ADA）25U/L（参考值0-40U/L），细胞学检查未找到癌细胞，可见少量淋巴细胞及间皮细胞，积液培养无细菌生长。影像学检查：胸部CT：右侧胸腔中等量积液（最大深度约6cm），右肺下叶受压萎缩，肺组织压缩约30%，纵隔无明显移位，双侧肺门淋巴结无肿大；胸部X线片：右侧肋膈角消失，右肺野中下部呈致密影，上缘呈外高内低弧形，左肺野清晰；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔无积液。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值78%，FVC占预计值72%）。（六）护理评估生理评估：患者存在活动后胸闷、气短（休息时SpO₂92%，活动后降至88%），右侧胸痛（NRS评分4分），乏力、食欲下降（每日进食量约为平时50%），睡眠障碍（夜间需高枕卧位，易醒，每日睡眠时间约4小时）；实验室检查提示轻度贫血、低蛋白血症，白细胞略低于正常，胸腔积液为渗出液，肺功能轻度受限。心理评估：患者知晓自身淋巴瘤诊断，对胸腔积液的出现感到恐惧，担心病情进展（反复询问“是不是癌症转移了”），对后续化疗副作用存在焦虑（自述“上次化疗吐得厉害，这次还会这样吗”），SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分50分（无明显抑郁）。社会评估：患者家庭经济状况良好，医保覆盖全面，无治疗费用顾虑；配偶退休后可全程陪护，子女在外地工作，每日电话沟通，家庭支持系统完善；患者既往为教师，文化程度较高，对疾病知识有一定接受能力，但对淋巴瘤合并胸腔积液的护理要点了解不足。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损相关因素：右侧胸腔中等量积液压迫肺组织，导致肺通气/换气功能障碍；肺组织压缩30%，限制性通气功能障碍。诊断依据：患者活动后胸闷、气短，夜间不能平卧；未吸氧状态下SpO₂92%，活动后降至88%；呼吸频率24次/分（高于正常范围12-20次/分）；胸部CT示右肺下叶压迫性不张，肺功能示轻度限制性通气功能障碍。（二）体液过多（胸腔积液）相关因素：淋巴瘤可能侵犯胸膜，导致胸膜通透性增加；低蛋白血症（白蛋白30g/L），胶体渗透压降低，液体漏出至胸腔。诊断依据：胸部CT示右侧胸腔中等量积液（深度约6cm），胸部X线片示右肺野中下部致密影；胸腔穿刺抽取积液1200ml，积液检查为渗出液；患者右侧胸廓饱满，呼吸音消失。（三）急性疼痛（右侧胸痛）相关因素：胸腔积液刺激胸膜，引发胸膜摩擦；肺组织受压牵拉胸膜。诊断依据：患者主诉右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重；NRS评分4分；疼痛影响睡眠（易醒）及活动（不敢深呼吸）。（四）焦虑相关因素：疾病预后不确定（担心淋巴瘤进展、胸腔积液原因）；化疗副作用体验（既往恶心呕吐）；对治疗效果担忧。诊断依据：患者反复询问病情，表现出恐惧情绪；SAS评分65分（中度焦虑）；自述“心里不踏实，总想着病的事”，睡眠质量下降。（五）营养失调：低于机体需要量相关因素：淋巴瘤疾病消耗增加；食欲下降（化疗后胃肠道反应残留、胸闷不适影响进食）；低蛋白血症（白蛋白30g/L）。诊断依据：患者近1个月体重减轻3kg；每日进食量约为平时50%；实验室检查示白蛋白30g/L（低于正常），血红蛋白105g/L（轻度贫血）。（六）知识缺乏：与淋巴瘤合并胸腔积液的治疗、护理及自我管理知识不足有关相关因素：患者首次出现胸腔积液，对疾病关联性认知不足；未接受过系统的淋巴瘤合并胸腔积液护理指导。诊断依据：患者询问“胸腔积液怎么治”“穿刺后会不会有危险”“回家后要注意什么”；对化疗期间饮食、活动禁忌不清楚。（七）睡眠形态紊乱相关因素：胸闷、气短导致夜间不能平卧；右侧胸痛影响入睡；焦虑情绪。诊断依据：患者夜间需高枕卧位，易醒，每日睡眠时间约4小时；自述“躺下就觉得憋气，疼得也睡不着”。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间胸闷、气短症状缓解，胸腔积液得到有效控制；胸痛减轻，睡眠质量改善；焦虑情绪缓解，营养状况维持稳定；掌握淋巴瘤合并胸腔积液的自我管理知识，顺利完成本次治疗，无护理相关并发症（如气胸、感染、化疗药物外渗）。（二）分阶段护理目标与计划短期目标（入院1-3天）：气体交换：患者胸闷、气短症状减轻，未吸氧状态下SpO₂提升至95%以上，呼吸频率控制在12-20次/分；完成右侧胸腔穿刺抽液，记录积液情况，观察穿刺后反应。体液管理：监测胸腔积液变化，穿刺后复查胸部X线片，评估肺复张情况；记录24小时出入量，维持液体平衡。疼痛控制：右侧胸痛NRS评分降至2分以下，患者可正常深呼吸、咳嗽，不影响休息。焦虑缓解：与患者沟通至少2次/日，解释胸腔积液病因及治疗方案，SAS评分降至50分以下。中期目标（入院4-7天）：营养支持：患者食欲改善，每日进食量恢复至平时70%以上，无恶心、呕吐；复查白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白稳定在105g/L左右。知识掌握：患者及家属能说出胸腔穿刺后护理要点（如活动限制、症状观察），了解本次化疗（第2周期R-CHOP方案）的用药时间及常见副作用应对方法。睡眠改善：患者夜间可平卧或低枕卧位，每日睡眠时间达6小时以上，无易醒、憋醒情况。长期目标（入院8-14天，出院前）：治疗配合：顺利完成第2周期R-CHOP方案化疗，无严重化疗副作用（如Ⅲ度及以上骨髓抑制、过敏反应）。自我管理：患者能正确识别胸腔积液复发症状（如胸闷加重、胸痛、呼吸困难），掌握出院后饮食、活动、复查计划；SAS评分降至40分以下（无焦虑）。并发症预防：住院期间无气胸、胸腔感染、静脉炎等护理相关并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），指导患者双下肢下垂，减轻胸腔积液对肺组织的压迫，改善通气；夜间睡眠时调整为高枕卧位（枕头高度20-30cm），避免平卧位加重胸闷，必要时协助患者翻身，每2小时1次，促进肺扩张。氧疗护理：给予持续低流量吸氧（2-3L/min），采用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁；每小时监测SpO₂，记录呼吸频率、节律，若SpO₂低于93%或呼吸频率>22次/分，及时报告医生调整氧流量；吸氧期间观察患者有无口干、鼻腔黏膜干燥，给予湿化氧疗（湿化瓶内加无菌蒸馏水，每日更换），缓解不适。胸腔穿刺护理：术前护理：向患者及家属解释穿刺目的（引流积液、缓解症状、明确病因）、操作流程（穿刺点选择右侧肩胛线第7-8肋间）及配合要点（避免咳嗽、保持体位稳定），签署知情同意书；术前30分钟协助患者排尿，准备无菌穿刺包、局麻药（2%利多卡因）、止血带、引流袋等用物；监测生命体征（体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/75mmHg），确保无穿刺禁忌（如凝血功能异常、剧烈咳嗽）。术中配合：协助患者取坐位，面向椅背，双臂置于椅背上，头枕于臂上；穿刺过程中密切观察患者面色、意识及生命体征，询问有无头晕、胸痛、呼吸困难加重，若出现面色苍白、出冷汗（可能为胸膜反应），立即报告医生停止操作，协助患者平卧，给予吸氧；本次穿刺共抽取淡黄色浑浊积液1200ml（分2次抽取，首次600ml，间隔10分钟后抽取600ml，避免一次抽液过多引发肺水肿），记录积液外观、量，及时送检。术后护理：穿刺后协助患者平卧休息30分钟，监测生命体征30分钟/次，共2次（无异常）；观察穿刺点有无渗血、渗液，用无菌纱布覆盖，胶布固定，每日更换敷料，保持局部干燥；术后6小时复查胸部X线片，示右侧胸腔积液明显减少（最大深度约2cm），右肺下叶复张良好，无气胸征象；指导患者穿刺后24小时内避免剧烈活动，避免深呼吸、咳嗽过度，防止穿刺点疼痛或气胸。呼吸功能训练：穿刺后第1天开始指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练，方法为：患者取半坐卧位，双手置于两侧胸廓，深吸气3秒（使腹部隆起），屏气1秒，缓慢呼气4秒，重复5-6次后，深吸气末用力咳嗽2-3次，促进肺内残留气体排出，每日训练3次，每次10-15分钟；同时指导缩唇呼吸（嘴唇缩成口哨状呼气），改善通气效率，每次训练10分钟，每日2次。（二）体液过多（胸腔积液）的护理干预出入量监测：每日记录患者饮水量、静脉输液量（入量），尿量、胸腔积液引流量、呕吐量（出量），确保24小时出入量平衡（目标：入量略多于出量500ml左右，避免脱水）；使用带刻度的尿壶、引流袋，准确计量，每班交接记录；若出现尿量减少（<400ml/24小时）或胸腔积液引流量突然增多（>500ml/日），及时报告医生。病情观察：每日观察患者右侧胸廓饱满程度、呼吸音变化，每周复查胸部CT或X线片，评估胸腔积液量变化；监测白蛋白水平（入院第5天复查白蛋白32g/L），遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注（每日1次，共3次），滴注时控制速度（20滴/分），观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；指导患者进食高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），提升胶体渗透压，减少液体漏出。用药护理：遵医嘱给予呋塞米片20mg口服（每日1次），促进液体排出，用药期间监测电解质（入院第3天复查血钾3.8mmol/L，正常），避免低钾血症；告知患者服药后可能出现尿量增多，指导其及时排尿，避免憋尿；若出现乏力、腹胀（低钾表现），及时告知医护人员。（三）急性疼痛（右侧胸痛）的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如深呼吸、咳嗽）；若疼痛评分≥4分，及时报告医生调整止痛方案。药物止痛：入院第1天遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每日2次），服药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者NRS评分降至2分；入院第3天患者胸痛加重（NRS评分3分），遵医嘱调整为氨酚双氢可待因片30mg口服（每日2次），服药后1小时NRS评分降至1分，无头晕、嗜睡等副作用；告知患者按时服药，不可自行增减剂量，避免药物依赖。非药物止痛：指导患者采用放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松），方法为：从脚趾开始，逐渐收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒，全程15分钟，每日2次；协助患者听舒缓音乐（如古典音乐），转移注意力，减轻疼痛感受；避免患者剧烈活动，翻身时动作轻柔，减少胸膜摩擦。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧（如“我知道你担心病情进展，咱们一起看看检查结果，医生说积液是淋巴瘤相关的，控制住肿瘤就能减少积液”）；用通俗易懂的语言解释胸腔积液的病因（淋巴瘤可能侵犯胸膜，并非转移）、治疗效果（穿刺抽液可快速缓解症状，化疗可控制肿瘤），避免使用专业术语过多，确保患者理解。信息支持：向患者发放淋巴瘤合并胸腔积液健康教育手册，内容包括疾病知识、治疗流程、副作用应对；邀请同病房化疗效果较好的患者与王某交流，分享治疗经验（如“我上次化疗也有积液，抽了之后就舒服多了，现在已经完成3个周期了，恢复得不错”），增强患者信心。家庭支持：与患者配偶沟通，指导其多陪伴患者，参与护理过程（如协助记录出入量、陪伴进行呼吸训练），给予情感支持；鼓励患者子女通过视频通话与患者交流，缓解患者思念情绪，减轻孤独感。情绪评估：入院第7天复查SAS评分降至45分（轻度焦虑），出院前复查SAS评分38分（无焦虑）；患者自述“现在不怎么担心了，知道怎么配合治疗，家里人也支持我”。（五）营养失调的护理干预饮食指导：根据患者口味及消化能力，制定个性化饮食计划：热量与蛋白质：每日热量摄入25-30kcal/kg（约1300-1560kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（约62-78g），选择易消化的高蛋白食物（如鸡蛋羹、清蒸鱼、瘦肉粥、豆腐）；餐次安排：每日5-6餐（3次正餐+2-3次加餐），正餐以主食（米饭、面条）+优质蛋白+蔬菜为主（如午餐：清蒸鱼100g+炒青菜200g+米饭1碗），加餐选择牛奶（200ml）、苹果（1个）、酸奶（100g）等，避免空腹时间过长；饮食禁忌：避免辛辣、油腻、生冷食物（如辣椒、油炸食品、冰水果），减少胃肠道刺激；化疗期间若出现恶心，指导患者进食清淡流质（如米汤、藕粉），待症状缓解后过渡到半流质、普通饮食。化疗期间营养支持：第2周期化疗（入院第8天开始）前30分钟，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注，预防恶心呕吐；化疗期间每日询问患者食欲情况，若出现轻微恶心，指导其少量多次进食，避免空腹化疗；化疗后第2天患者出现轻度呕吐（1次/日），遵医嘱加用甲氧氯普胺10mg口服（每日3次），同时协助患者漱口，保持口腔清洁，2天后呕吐症状缓解，进食量恢复至平时70%。营养监测：每周称重1次，记录体重变化（入院第7天体重52.5kg，出院时53kg）；入院第10天复查血常规：血红蛋白108g/L，白蛋白33g/L，均较前改善；患者自述“现在吃饭比之前香了，乏力也好多了”。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：入院初期（1-3天）：重点讲解胸腔穿刺护理要点（术前配合、术后休息、穿刺点保护）、氧疗注意事项（不可自行调节氧流量）；化疗期间（8-12天）：讲解R-CHOP方案各药物作用（如利妥昔单抗针对CD20阳性淋巴瘤细胞）、常见副作用（如利妥昔单抗可能引发过敏，长春新碱可能导致手脚麻木）及应对方法（如出现皮疹及时告知，手脚麻木注意保暖）；出院前（13-14天）：指导自我管理知识，包括症状观察（如胸闷加重、胸痛、发热需及时就医）、活动计划（出院后1周内避免剧烈运动，可散步10-15分钟/次，每日2次）、复查时间（出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周复查胸部X线片，1个月后返院进行第3周期化疗）。提问与反馈：每次健康教育后，通过提问方式评估患者掌握情况（如“出院后如果出现呼吸困难，你应该怎么做？”），若患者回答不完整，及时补充讲解；指导患者及家属记录疑问，每日集中解答1次，确保知识掌握到位。（七）睡眠形态紊乱的护理干预环境调整：保持病室安静（夜间关闭不必要的仪器报警声，家属探视避免大声喧哗）、光线柔和（夜间使用地灯，避免强光刺激），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。睡眠习惯指导：指导患者每日固定睡眠时间（21:00-7:00），避免白天长时间睡眠（白天午睡不超过30分钟）；睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可进行放松训练（如深呼吸、听轻音乐），促进睡眠。症状缓解：通过氧疗、胸腔穿刺、止痛等措施缓解胸闷、胸痛症状，减少睡眠干扰；入院第5天患者胸闷、胸痛明显缓解，可低枕卧位睡眠，每日睡眠时间达5.5小时；入院第10天患者可平卧睡眠，每日睡眠时间达6.5小时，无易醒情况。（八）化疗期间专项护理化疗药物护理：利妥昔单抗：输注前30分钟遵医嘱给予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推，预防过敏反应；采用中心静脉导管（PICC）输注（入院第2天留置PICC，型号4Fr，尖端位于上腔静脉），初始输注速度25mg/h，观察30分钟无反应（无发热、皮疹、胸闷）后，逐渐调整至50mg/h、100mg/h，最大速度不超过200mg/h；输注过程中每15分钟观察1次患者反应，本次输注过程中患者出现低热（37.8℃），立即减慢速度至50mg/h，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.2℃，继续输注至结束。多柔比星：严格控制输注速度（1小时内输完），避免药物外渗（外渗可能导致组织坏死）；输注前后用生理盐水冲管，观察PICC导管回血情况，确保导管通畅；告知患者用药后可能出现脱发，提前准备假发，减轻心理负担。环磷酰胺：指导患者多饮水（每日2000-3000ml），促进药物代谢产物排出，预防出血性膀胱炎；观察尿液颜色（若出现肉眼血尿，及时报告医生），本次化疗期间患者尿液颜色正常，无血尿。骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞1.5×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制）；遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射（每日1次，共3次）；指导患者注意个人卫生（勤洗手、漱口，避免去人群密集场所），预防感染；监测体温变化（每日4次），患者未出现发热，化疗后第7天复查白细胞升至4.5×10⁹/L。PICC护理：每日观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），更换无菌敷料（使用透明敷贴，每7天1次，若渗液及时更换）；每周更换输液接头1次，输液前后用生理盐水脉冲式冲管、肝素盐水正压封管（浓度10U/ml）；指导患者活动时避免牵拉导管，睡觉时避免压迫导管侧肢体，本次住院期间PICC无感染、血栓等并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，顺利完成右侧胸腔穿刺抽液（共1200ml）及第2周期R-CHOP方案化疗，出院时：症状改善：胸闷、气短症状消失，未吸氧状态下SpO₂98%，呼吸频率18次/分；右侧胸痛NRS评分0分；睡眠恢复正常（每日睡眠时间7小时）；食欲良好，每日进食量恢复至平时90%，体重增加1kg（53kg）。实验室指标：血常规（白细胞4.5×10⁹/L，血红蛋白108g/L）、生化（白蛋白33g/L，LDH240U/L）均恢复正常；胸部X线片示右侧胸腔少量积液（最大深度约1cm），右肺复张良好。心理与知识：SAS评分38分（无焦虑），患者及家属能正确说出出院后自我管理要点（如症状观察、复查时间），主动配合治疗。并发症：住院期间无气胸、胸腔感染、PICC相关并发症、严重化疗副作用，护理效果满意。（二）护理亮点胸腔穿刺护理规范：严格控制抽液量（分次抽取，每次不超过600ml），密切观察胸膜反应，术后及时复查影像学，确保患者安全；穿刺后结合呼吸功能训练，促进肺复张，快速改善气体交换。化疗副作用预防到位：针对R-CHOP方案各药物副作用（如利妥