淋巴母细胞淋巴瘤个案护理

淋巴母细胞淋巴瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，12岁，学生，因“持续发热3天伴颈部淋巴结肿大”于202X年X月X日入院。患者系独生子女，家庭经济状况中等，父母均为普通职工，对疾病认知程度较低。入院时意识清楚，精神萎靡，自行步入病房，体重31kg，身高152cm，体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg。（二）病史采集现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，自行口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温无明显下降，次日体温升至39.2℃，伴乏力、食欲下降，家长发现其颈部双侧出现肿大淋巴结，质地较硬，按压时患者诉轻微疼痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮疹、出血点。遂至当地医院就诊，查血常规示“白细胞18×10⁹/L，淋巴细胞比例50%”，予“头孢呋辛”静脉滴注2天，发热仍反复，淋巴结肿大无缩小，为进一步诊治转至我院，门诊以“淋巴结肿大待查”收入血液科。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、化学毒物接触史。家族史：父母身体健康，无恶性肿瘤、遗传性疾病家族史。（三）身体评估一般情况：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压110/70mmHg，体重31kg，精神萎靡，面色稍苍白，主动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，无水肿；巩膜无黄染，结膜无充血，口唇黏膜红润，无干裂，咽轻度充血，扁桃体无肿大。淋巴结：颈部双侧可触及多个肿大淋巴结，左侧最大约3.0cm×2.5cm，右侧最大约2.5cm×2.0cm，质地硬，活动度差，压痛（+）；腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数18×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例45%（参考值50-70%），淋巴细胞比例50%（参考值20-40%），异常淋巴细胞12%（参考值0%），血红蛋白110g/L（参考值120-160g/L），血小板计数95×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞沉降率35mm/h（参考值0-20mm/h）。骨髓穿刺检查（入院第2天）：骨髓增生明显活跃，淋巴母细胞占42%（参考值0%），该类细胞大小较一致，胞体圆形或类圆形，胞质少、呈深蓝色，核染色质细致，核仁1-2个、清晰；粒系占38%，红系占15%，巨核细胞系增生受抑，血小板少见。免疫分型示CD10⁺、CD19⁺、CD20⁻、CD34⁺、TdT⁺，符合B细胞型淋巴母细胞淋巴瘤免疫表型。颈部淋巴结活检（入院第3天）：病理示淋巴结结构破坏，可见大量弥漫分布的淋巴母细胞浸润，核分裂象易见（约10个/10HPF），免疫组化：CD20（-）、CD10（+）、CD34（+）、Ki-67（约80%+），符合淋巴母细胞淋巴瘤诊断。影像学检查（入院第4天）：胸部CT示纵隔内可见多个小淋巴结，最大径约1.2cm，无胸腔积液；腹部B超示肝脾大小正常，腹腔内未见肿大淋巴结；头颅MRI未见明显异常，无中枢神经系统侵犯征象。生化检查（入院当日）：血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），乳酸脱氢酶320U/L（参考值109-245U/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），电解质、肾功能均正常。（五）病情评估结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断为“B细胞型淋巴母细胞淋巴瘤（AnnArbor分期Ⅱ期，中危组）”，存在以下特点：①患者为青少年，起病较急，以发热、颈部淋巴结肿大为主要表现；②骨髓内淋巴母细胞占比42%，存在骨髓侵犯；③纵隔淋巴结轻度肿大，无中枢、肝脾侵犯；④乳酸脱氢酶升高，提示肿瘤负荷中等；⑤血小板轻度减少，存在出血风险；⑥血清白蛋白略低，营养状况稍差。二、护理问题与诊断（一）生理方面体温过高：与肿瘤细胞释放致热原、机体免疫反应有关。依据：患者入院时体温38.5℃，持续发热3天，最高达39.2℃，红细胞沉降率升高（35mm/h）。有感染的风险：与白细胞功能异常、骨髓侵犯致造血功能受抑、化疗后骨髓抑制有关。依据：患者血常规示异常淋巴细胞增多（12%），骨髓内淋巴母细胞占42%，粒系、巨核系增生受抑，机体免疫功能下降。营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、发热致代谢加快、食欲下降有关。依据：患者入院时血清白蛋白34g/L（低于正常），近3天食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，体重无明显下降但精神萎靡。疼痛：与颈部淋巴结肿大压迫周围神经、组织有关。依据：患者主诉颈部淋巴结按压痛，NRS疼痛评分4分，活动时疼痛稍加重。有出血的风险：与血小板减少（95×10⁹/L）、骨髓巨核系增生受抑有关。依据：血常规示血小板计数低于正常参考值，骨髓穿刺提示巨核细胞系增生受抑、血小板少见。口腔黏膜受损的风险：与化疗药物毒性反应、机体抵抗力下降有关。依据：患者即将接受化疗（计划采用VDLP方案），化疗药物易损伤口腔黏膜，且患者目前咽轻度充血，口腔黏膜防御能力较弱。活动无耐力：与贫血（血红蛋白110g/L）、肿瘤消耗、发热有关。依据：患者精神萎靡，稍活动即感乏力，日常活动（如穿衣、洗漱）需家属协助部分完成。（二）心理方面焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。依据：患者父母反复向医护人员询问“疾病是否能治愈”“治疗会不会有后遗症”，夜间睡眠质量差，SAS焦虑评分65分（中度焦虑）。恐惧：与陌生住院环境、穿刺检查（骨髓穿刺、淋巴结活检）及化疗副作用担忧有关。依据：患者在进行骨髓穿刺前出现哭闹、抗拒，主诉“害怕打针”，夜间偶有噩梦。（三）社会方面家庭应对无效：与医疗费用负担较重、照护知识缺乏有关。依据：患者父母陈述“已花费数万元检查费，后续化疗费用担心承担不起”，对患者发热时的物理降温、口腔护理等操作不熟悉。知识缺乏：患者及家属对淋巴母细胞淋巴瘤的治疗方案、化疗期间并发症预防、出院后自我管理知识不了解。依据：家属询问“化疗要做几次”“化疗后能不能上学”，患者不知如何配合感染预防。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者体温控制在38℃以下，发热频率减少，无寒战、高热惊厥等情况。患者及家属掌握3项以上感染预防措施（如手卫生、饮食卫生），无感染征象（如咳嗽、咽痛、皮肤红肿）。患者食欲改善，每日摄入热量达1500kcal以上，血清白蛋白维持在34g/L以上。患者颈部疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，活动时疼痛无明显加重。患者无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿），血小板计数稳定在90×10⁹/L以上。患者口腔黏膜保持完整，无充血、溃疡，咽充血症状缓解。患者活动耐力提升，能独立完成穿衣、洗漱等日常活动，活动后无明显乏力、心慌。患者父母SAS焦虑评分降至50分以下，患者对穿刺检查的恐惧减轻，能配合完成相关检查。患者家属掌握2项以上基础照护技能（如体温测量、疼痛评估），了解医疗费用报销途径。患者及家属能说出淋巴母细胞淋巴瘤的主要治疗阶段，掌握2项化疗期间并发症预防知识。（二）中期目标（入院2-4周，化疗第1周期）患者体温维持正常（36.0-37.2℃），无感染发生，血常规示白细胞计数≥4×10⁹/L，中性粒细胞≥2×10⁹/L。患者营养状况改善，每日摄入热量达1800kcal以上，血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定或增加0.5kg。患者颈部淋巴结肿大缩小（最大径较入院时缩小20%以上），疼痛完全缓解（NRS评分0分）。患者无出血事件，血小板计数≥100×10⁹/L，血红蛋白升至115g/L以上。患者口腔黏膜无破损，化疗期间无口腔黏膜炎发生。患者活动耐力明显提升，能下床行走100米以上，活动后心率、呼吸平稳（心率＜100次/分，呼吸＜20次/分）。患者及家属情绪稳定，SAS评分＜40分，患者能主动配合化疗及护理操作。患者家属能独立完成各项照护操作（如口腔护理、皮肤护理），医疗费用报销申请提交并进入审核阶段。患者及家属掌握化疗期间常见并发症（如恶心呕吐、骨髓抑制）的识别及应急处理方法。（三）长期目标（出院后3-6个月，完成3个化疗周期）患者按时完成各周期化疗，无严重并发症（如严重感染、出血、化疗相关性心肌炎）。患者营养状况良好，血清白蛋白维持在38g/L以上，体重恢复至病前水平（32kg），无营养不良相关症状。患者颈部淋巴结肿大基本消失，骨髓象示淋巴母细胞＜5%，达到完全缓解标准。患者活动能力恢复正常，能正常参与学校学习（每日半天），无活动受限。患者及家属心理状态良好，无明显焦虑、恐惧情绪，能积极面对疾病。患者家庭应对能力良好，能独立完成出院后日常照护及病情监测，按时带患者复查。患者及家属掌握疾病长期管理知识（如复查时间、饮食禁忌、感染预防长期措施），社会支持系统完善（如加入患者互助小组）。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预降温护理：①物理降温：每日定时用32-34℃温水为患者擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）；体温超过38.5℃时，用毛巾包裹冰袋置于额头、腋窝，每30分钟更换1次，观察局部皮肤有无苍白、冻伤；②药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液（5ml/次，体温＞38.5℃时服用，间隔4-6小时1次），服药后30分钟测量体温，记录降温效果，观察有无恶心、胃部不适等胃肠道反应，患者入院第2天服用布洛芬后1小时体温降至37.8℃，无明显不适。病情监测：每4小时测量体温1次，绘制体温变化曲线，记录发热持续时间、伴随症状（如寒战、出汗）；每日监测血常规、C反应蛋白，观察感染指标变化，入院第3天患者体温波动在37.5-38.0℃，C反应蛋白15mg/L（较入院时下降），提示病情有所控制。环境管理：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟，减少人员探视（每日不超过2人），避免交叉感染；为患者更换宽松、透气的棉质衣物，出汗后及时擦干并更换，保持皮肤干燥。（二）感染预防的护理干预保护性隔离：将患者安置在单人病房，病室每日用紫外线消毒1次（30分钟/次，消毒时让患者佩戴眼罩离开病房），地面、床栏、床头柜用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次/日；限制探视人员进入，探视者需戴口罩、帽子，洗手后穿隔离衣方可进入病房。皮肤黏膜护理：①皮肤护理：协助患者每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁，修剪指甲（避免抓伤皮肤），穿刺部位按压5-10分钟，观察有无渗血、红肿，入院第5天患者静脉留置针穿刺处无红肿，皮肤完整；②口腔护理：每日用生理盐水漱口4次（餐前、餐后各1次，睡前2次），指导患者正确漱口（含漱1分钟后吐出），每日观察口腔黏膜情况，患者咽充血症状于入院第4天缓解；③呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练（每次10分钟，每日3次），避免去人群密集场所，防止呼吸道感染，患者住院期间未出现咳嗽、咽痛等呼吸道症状。饮食与用药护理：给予彻底加热的食物，避免生冷、不洁食物，水果洗净后去皮食用，餐具每日煮沸消毒1次；每周复查血常规2次，若白细胞＜2×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（150μg/次，皮下注射，每日1次），注射后观察穿刺部位有无红肿、疼痛，患者化疗后第7天白细胞降至1.8×10⁹/L，给予粒细胞集落刺激因子注射3天后，白细胞升至4.2×10⁹/L。（三）营养支持的护理干预饮食指导：根据患者口味制定个性化饮食计划，给予高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg）、高热量（米饭、面条、糕点，每日热量25-30kcal/kg）、高维生素（菠菜、苹果、橙子）饮食，少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣食物；入院第3天患者食欲仍差，为其准备小米粥、蒸蛋羹等易消化食物，每餐摄入量约100-150ml，每日总热量约1400kcal。食欲改善措施：餐前协助患者漱口，清除口腔异味，营造安静、舒适的进餐环境（如播放患者喜欢的轻音乐）；若出现恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺（5mg/次，餐前30分钟口服），患者化疗第2天出现轻度恶心，服用甲氧氯普胺后症状缓解，每餐摄入量增至150-200ml，每日总热量达1600kcal。营养监测：每周测量体重1次，记录体重变化；每2周复查血清白蛋白、前白蛋白，入院第7天患者体重仍为31kg，血清白蛋白34.5g/L（较入院时略升）；化疗第2周，患者食欲明显改善，每日总热量达1800kcal，体重增加0.2kg，血清白蛋白升至35.2g/L。（四）疼痛管理的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每日早、中、晚各评估1次，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间，入院时患者NRS评分4分，活动时升至5分。非药物止痛：协助患者采取半坐卧位（减轻颈部淋巴结压迫），每日进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松，每次10分钟，每日2次）；通过播放动画片、讲故事转移患者注意力（每次20分钟，每日3次），患者入院第3天NRS评分降至3分。药物止痛：遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（3ml/次，NRS评分≥3分时服用，间隔6小时1次），观察疼痛缓解情况，若用药后30分钟疼痛无缓解，及时报告医生调整用药；患者入院第4天服用对乙酰氨基酚后30分钟NRS评分降至2分，活动时无明显疼痛加重，住院期间未使用强效止痛药物。（五）出血预防的护理干预病情监测：每日观察皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液颜色（若出现肉眼血尿及时报告），粪便颜色（排除黑便）；每4小时监测血压、脉搏1次，记录生命体征变化，患者住院期间皮肤黏膜完整，无出血征象。预防措施：避免患者剧烈活动（如跑跳），协助翻身时动作轻柔，避免拖拽；口腔护理使用软毛牙刷，避免用力刷牙；尽量采用静脉留置针，减少穿刺次数，穿刺后按压5-10分钟；患者血小板低于50×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（1U/次），患者住院期间血小板最低为90×10⁹/L，未达到输注标准。应急准备：备好止血药物（如氨甲环酸）、鼻腔填塞材料，若出现鼻出血，立即协助患者取坐位、头偏向一侧，用拇指按压鼻翼两侧10-15分钟，同时用冰袋冷敷鼻梁，患者住院期间未发生出血事件。（六）口腔黏膜保护的护理干预黏膜评估：每日观察口腔黏膜有无充血、水肿、溃疡，使用口腔黏膜评估量表（OMAS）评分，每周2次，患者住院期间OMAS评分均为0分（黏膜完整）。清洁与防护：化疗前指导患者掌握正确漱口方法，化疗期间增加漱口次数（每日6次），若出现口腔干燥，遵医嘱给予人工唾液（每次1ml，每日4次）；避免食用过冷、过热、过硬食物（如坚果、热汤），选择温凉、细软的食物（如粥、烂面条），患者化疗期间口腔黏膜保持完整，无疼痛、溃疡。（七）活动耐力提升的护理干预活动计划：根据患者耐力制定渐进式活动方案：入院1-3天，协助患者在床上进行翻身、四肢屈伸（每次10分钟，每日3次）；入院4-7天，协助患者坐起（每次5分钟，每日2次），逐渐过渡到床边站立（每次5分钟，每日2次）；化疗第2周，协助患者下床行走，从50米开始，逐渐增加至100米，每日2次，患者化疗第2周末能独立行走100米，活动后心率95次/分，呼吸19次/分，无明显乏力。休息与营养支持：保证患者每日睡眠8-10小时，夜间避免打扰，若失眠遵医嘱给予地西泮（2.5mg/次，睡前口服）；改善贫血状况，血红蛋白＜90g/L时遵医嘱给予琥珀酸亚铁（0.1g/次，每日3次，与维生素C同服促进吸收），患者住院期间血红蛋白维持在110-115g/L，无需输血。（八）心理护理干预焦虑缓解：每日与患者父母沟通30分钟，用通俗语言讲解疾病知识（如“淋巴瘤是可治疗的疾病，目前方案治愈率较高”），展示儿童淋巴瘤治疗成功案例图片，增强治疗信心；使用SAS评分每周评估1次，入院第7天患者父母SAS评分降至48分（轻度焦虑），情绪较入院时稳定。恐惧干预：穿刺检查前向患者及家属解释操作目的、过程（如“骨髓穿刺是为了明确诊断，过程很快，会打麻药，不会很痛”），操作时陪伴患者，握住其手并轻声鼓励，操作后表扬患者的配合，患者第2次骨髓穿刺时能主动配合，无哭闹。情绪调节：指导患者通过画画、听轻音乐调节情绪（每次15分钟，每日2次），鼓励患者表达内心感受（如“哪里不舒服可以告诉护士阿姨”），及时给予回应，患者住院期间情绪逐渐开朗，能主动与医护人员交流。（九）社会支持干预家庭照护指导：评估家属照护能力，制定照护计划，通过示范、讲解教会家属皮肤护理、口腔护理、体温测量等操作，每周组织1次家属座谈会，分享照护经验，解答疑问，入院第7天家属能独立为患者进行口腔护理。医疗费用协助：了解家庭经济状况，协助家属整理医疗费用票据，申请城乡居民医保报销；联系医院社工部，协助申请大病救助基金，家属于入院第10天提交报销申请，减轻经济负担。知识教育与资源链接：制作《淋巴母细胞淋巴瘤护理手册》（包含化疗方案、并发症处理、复查时间），发放给家属；每周进行1次健康讲座，讲解化疗期间注意事项，通过提问、示范确保家属掌握；推荐患者加入儿童淋巴瘤互助小组，鼓励家属与其他患者家属交流，获得同伴支持。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果（入院7天）：患者体温稳定在37.0-37.8℃，无感染征象；每日摄入热量1600kcal，血清白蛋白34.5g/L，体重无下降；NRS疼痛评分2分，无出血倾向；口腔黏膜完整，能独立完成穿衣、洗漱；家属SAS评分48分，掌握3项基础照护技能，了解医保报销途径；患者及家属能说出化疗主要阶段，掌握2项并发症预防知识，短期目标基本达成。中期效果（入院4周）：患者体温维持正常，血常规示白细胞4.2×10⁹/L、血小板120×10⁹/L、血红蛋白115g/L；颈部淋巴结最大径缩小至2.0cm×1.5cm，疼痛评分0分；每日摄入热量1800kcal，体重增加0.3kg；能下床行走150米，活动后生命体征平稳；家属能独立完成各项照护操作，大病救助申请进入审核阶段；患者及家属情绪稳定，中期目标达成。长期效果（出院6个月）：患者完成3个化疗周期，无严重并发症，骨髓象示淋巴母细胞3%（完全缓解）；体重恢复至32kg，血清白蛋白38g/L；能正常上学（每日半天）；家属能按时带患者复查，掌握长期管理知识；加入互助小组，获得社会支