卵巢癌维持治疗护理查房记录

卵巢癌维持治疗护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，52岁，因“卵巢癌术后化疗后，口服奥拉帕利维持治疗期间出现腹胀、乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在120-130/80-85mmHg；糖尿病病史3年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。（二）主诉卵巢癌术后化疗后4月余，维持治疗期间腹胀、乏力1周。（三）现病史患者于2024年10月因“腹胀伴阴道不规则出血1月”就诊于我院妇科，行盆腔增强CT提示“双侧卵巢占位性病变，考虑恶性肿瘤，伴盆腔少量腹水”，CA125为186U/ml，CA153为45U/ml。2024年10月15日在全麻下行“经腹卵巢癌全面分期手术”，术后病理提示“高级别浆液性卵巢癌ⅡB期，累及双侧卵巢，盆腔淋巴结未见转移（0/12）”。术后于2024年11月5日开始行“紫杉醇（175mg/m²，d1）+卡铂（AUC=5，d1）”方案化疗，每21天为1周期，共完成6周期化疗，末次化疗时间为2025年2月20日。化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制（白细胞最低2.8×10⁹/L，予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射3天后恢复正常），Ⅰ度恶心呕吐（予昂丹司琼8mg口服后缓解），无其他严重不良反应。2025年2月28日化疗后复查盆腔增强CT提示“盆腔少量腹水，较前减少，未见明显肿大淋巴结及占位性病变”，CA125为85U/ml，CA153为32U/ml。2024年10月手术标本基因检测提示“BRCA1基因突变”，符合奥拉帕利维持治疗指征，遂于2025年3月1日开始口服奥拉帕利300mgbid维持治疗。2025年3月3日起患者出现腹胀，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，VAS评分4分；伴乏力，日常活动如穿衣、洗漱后即感疲劳，VAS评分5分，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无阴道出血，无发热。为进一步诊治，于2025年3月10日收入我科。入院时患者精神尚可，食欲一般，每天进食主食约300g，蛋白质约50g，睡眠差，每天睡眠时间约6小时，二便正常，近1周体重无明显变化（体重60kg）。（四）个人史与家族史个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业粉尘、化学物质接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁自然绝经。孕2产1，育有1子，身体健康，末次分娩时间为2000年，无流产史。家族史：母亲患有“乳腺癌”，于2018年病逝（具体病理类型不详）；父亲身体健康，无恶性肿瘤病史；无其他家族性遗传疾病史。二、护理评估（一）生理评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。消化系统：腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（提示少量腹水）。腹围测量值为88cm（晨起空腹排尿后，以脐为中心水平绕腹一周测量）。肠鸣音正常，每分钟4次。患者自述腹胀明显，进食后加重，无恶心呕吐，无反酸嗳气，排便每2天1次，成形，颜色黄，无便秘、腹泻。食欲评分3分（采用5分制：1分-极差，完全不能进食；2分-差，仅能进食少量流质；3分-一般，能进食半流质或软食；4分-好，能进食普通饮食但量少；5分-极好，进食量正常）。泌尿系统：双侧肾区无叩痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿失禁。尿量每天1500-1800ml，尿色清澈，尿蛋白阴性（尿常规检查结果）。血液系统：2025年3月10日血常规：白细胞3.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞2.5×10⁹/L（参考值2.0-7.5×10⁹/L），血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度白细胞减少、轻度贫血。肝肾功能：2025年3月10日肝功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；肾功能：血肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能指标均在正常范围。疼痛与乏力评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，腹胀VAS评分4分，乏力VAS评分5分，无其他部位疼痛。6分钟步行试验结果：患者6分钟步行距离为300m（健康成年人参考值400-700m，癌症患者<300m为中度乏力），提示中度乏力。营养评估：BMI=体重（kg）/身高²（m²）=60/（1.65）²≈22.0kg/m²（参考值18.5-23.9kg/m²），属于正常范围。血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白200mg/L（参考值200-400mg/L），营养状况基本正常。睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分，得分为8分（0-7分为正常，>7分为睡眠障碍），提示轻度睡眠障碍，主要表现为入睡困难（需30-60分钟入睡），夜间易醒1-2次，醒后难以再次入睡。（二）心理评估情绪状态：患者情绪低落，日常交流中主动言语少，多为被动回应，提及“癌症”“复发”等话题时表现出明显担忧，眼神回避，双手紧握，伴有叹气动作。自述“总担心肿瘤会复发，吃了药也不知道有没有用”“怕副作用太大，身体扛不住”。心理量表评分：焦虑自评量表（SAS）标准分58分（<50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）标准分52分（<53分为正常，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示接近轻度抑郁。治疗信心：对维持治疗的信心不足，认为“维持治疗只是拖延时间，治不好病”，对后续治疗计划存在抵触情绪，不愿主动了解出院后的复查安排。（三）社会支持评估家庭支持：患者配偶为退休工人，每天陪同住院，能提供生活照料（如协助洗漱、送餐），但对卵巢癌疾病知识及维持治疗相关知识了解较少，自身也存在焦虑情绪，常向医护人员反复询问“她的病还能好吗”“会不会突然恶化”。患者有1子，28岁，在外地工作，每周电话联系1-2次，每月回家探望1次，经济条件较好，明确表示愿意承担所有治疗费用。经济支持：患者参加职工医疗保险，住院费用报销比例约80%，目前无明显经济压力，但担心长期维持治疗可能增加家庭经济负担。社区与社会支持：未加入任何癌症病友互助组织，社区卫生服务中心未对其进行过健康管理或随访。患者表示“不知道有专门的癌症康复机构，也没人告诉过我可以申请慈善救助”，社会支持系统较薄弱。（四）治疗相关评估用药依从性：自2025年3月1日开始服用奥拉帕利以来，患者每天按时服药（早晚8点），无漏服、错服情况，用药依从性良好（Morisky用药依从性量表MMAS-8评分8分，满分8分为高依从性）。药物副作用：口服奥拉帕利期间出现轻度恶心，VAS评分2分，每天发作1-2次，无呕吐；无腹泻、皮疹、口腔溃疡等其他副作用；无贫血相关症状（如头晕、面色苍白加重）。肿瘤相关指标：2025年3月9日（入院前1天）复查肿瘤标志物：CA12585U/ml（参考值0-35U/ml），CA15328U/ml（参考值0-25U/ml），CEA3.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），提示CA125、CA153轻度升高。2025年3月8日盆腔增强CT：盆腔少量腹水（深度约3cm），较2025年2月20日化疗后（腹水深度约5cm）减少，未见明显肿大淋巴结及占位性病变。基因检测结果：2024年10月手术标本基因检测提示“BRCA1基因突变”，符合奥拉帕利维持治疗适应证，无用药禁忌证。三、护理措施（一）生理症状护理1.腹胀护理（1）体位护理：指导患者取半坐卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），减轻腹部脏器对膈肌的压迫，缓解腹胀引起的呼吸不适感。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间保持同一体位导致局部皮肤受压，同时促进胃肠蠕动。翻身前告知患者操作目的，取得配合，翻身过程中动作轻柔，观察患者腹胀感受，记录体位调整后的VAS评分变化。（2）腹部按摩：每天早餐后1小时、晚餐后1小时，协助患者取平卧位，屈膝，放松腹部肌肉。护士用手掌顺时针方向按摩患者腹部，力度以患者感到舒适、无疼痛为宜，每次按摩15-20分钟。按摩前检查患者腹部有无压痛、包块，若存在异常则暂停按摩。按摩过程中询问患者感受，若出现腹痛、恶心立即停止操作。按摩后测量腹围并记录（3月12日腹围86cm，3月15日84cm，3月20日82cm）。（3）饮食调整：指导患者避免食用易产气食物（如豆类、洋葱、红薯、碳酸饮料），减少腹胀诱因；建议少食多餐，每天5-6餐，每餐进食量控制在150-200g，避免一次性进食过多增加胃肠负担；鼓励进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、菠菜、苹果、香蕉），促进胃肠蠕动，预防便秘（便秘会加重腹胀）。每天记录患者饮食种类及摄入量，若发现患者食用易产气食物，及时提醒并纠正。（4）药物护理：遵医嘱给予西甲硅油乳剂30mltid口服，餐前摇匀服用，帮助消除胃肠道内泡沫，缓解腹胀。告知患者药物作用机制（改变气泡表面张力，使气泡融合破裂并排出）及可能的轻微胃肠道反应（如腹胀短暂加重），减轻患者顾虑。用药后每天评估腹胀VAS评分，若用药3天后评分无下降（如仍维持4分），及时报告医生调整用药方案。患者用药后3月15日腹胀VAS评分降至2分，效果良好。2.乏力护理（1）活动耐力评估与计划制定：基于入院时6分钟步行试验结果（300m），制定分阶段活动计划：第一周（3月10日-3月16日）：每天床上活动3次，每次30分钟，包括翻身、四肢关节屈伸（肘关节、膝关节、踝关节各屈伸10次/组，每次3组）、抬臀运动（每次抬臀保持5秒，重复10次）；第二周（3月17日-3月23日）：每天室内活动2次，每次30分钟，包括缓慢散步（速度约30步/分钟）、扶床站立（每次站立10分钟，重复3次）；第三周（3月24日-出院）：每天室内活动2次，每次60分钟，包括散步（速度提升至40步/分钟）、简化太极拳（15分钟/组，每次2组）。（2）活动指导与监测：每次活动前评估患者乏力VAS评分，若评分>6分则暂停活动，卧床休息；活动时护士或家属陪伴，携带便携式血氧仪，监测血氧饱和度，若<95%立即停止活动，给予鼻导管吸氧（2L/min）。活动后协助患者休息15-30分钟，测量心率、血压，记录活动后的乏力评分（3月15日活动后乏力评分4分，3月20日3分，3月24日2分）。（3）睡眠改善：优化睡眠环境，保持病室安静（白天噪音≤40分贝，夜间≤30分贝），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和（夜间使用地灯）；指导患者养成规律作息习惯，每天21:00上床，7:00起床，睡前1小时避免使用电子产品、饮用咖啡或浓茶；睡前协助患者进行放松训练（深呼吸训练：鼻吸气4秒→屏气2秒→口呼气6秒，重复10次；渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩肌肉5秒→放松10秒，逐渐向上至头部），每次15分钟。患者入睡时间从30-60分钟缩短至15-20分钟，夜间醒次数从1-2次减少至0-1次，睡眠时间延长至7-8小时。（4）能量补充：活动前30分钟给予少量易消化的能量食物（如1小块巧克力、2片苏打饼干、100ml牛奶），补充能量，减轻活动中乏力感。避免在乏力高峰时段（如晨起、午后）安排活动，选择乏力评分较低的时间段（上午10点、下午3点）进行。3.血液系统护理（1）血常规监测：每周监测2次血常规（3月10日、14日、18日、22日、24日），记录指标变化：日期白细胞（×10⁹/L）中性粒细胞（×10⁹/L）血红蛋白（g/L）血小板（×10⁹/L）3月10日3.82.51122103月14日3.52.21102053月18日3.22.01082003月22日3.62.31102083月24日3.92.6113212（2）白细胞减少护理：当白细胞<3.5×10⁹/L时，实施保护性隔离：限制探视人员（每次≤2人，探视者戴口罩、洗手），病室每天通风2次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面（每天1次）；指导患者加强个人卫生：勤洗手（饭前便后、接触公共物品后），饭后用生理盐水漱口（每天3次），保持口腔清洁；避免去人群密集场所，防止交叉感染。3月18日白细胞3.2×10⁹/L，未达用药指征（<3.0×10⁹/L），继续强化防护措施，3月22日白细胞回升至3.6×10⁹/L。（3）贫血护理：血红蛋白<110g/L时，指导患者增加含铁丰富的食物（瘦肉50g/天、动物肝脏50g/周、动物血100g/周、菠菜100g/天），同时搭配富含维生素C的食物（橙子1个/天、猕猴桃1个/天、西红柿100g/天），促进铁吸收；避免餐后1小时内饮用浓茶、咖啡（鞣酸、咖啡因影响铁吸收）。3月18日血红蛋白108g/L，遵医嘱口服琥珀酸亚铁片0.2gtid（餐后服用，减少胃肠刺激），告知患者药物会使大便变黑，属正常现象。3月24日血红蛋白回升至113g/L，贫血症状改善。（4）血小板减少护理：血小板维持在200×10⁹/L左右，无出血风险，指导患者避免剧烈活动、碰撞，使用软毛牙刷，刷牙动作轻柔；避免食用尖锐、坚硬食物（如坚果、鱼刺），防止口腔黏膜损伤；每天观察皮肤、牙龈、鼻腔有无出血迹象，记录尿液、大便颜色，无异常发现。4.营养支持护理（1）个性化饮食计划：根据患者体重（60kg）、活动量（中度）计算每日所需热量（25-30kcal/kg），约1500-1800kcal；蛋白质1.2-1.5g/kg，约72-90g；脂肪占总热量20%-30%，约33-60g；碳水化合物占50%-60%，约188-270g。制定具体饮食方案：时间段食物种类及量7:00小米粥（200ml）、煮鸡蛋（1个，50g）、全麦馒头（1个，50g）、凉拌菠菜（100g）10:00纯牛奶（200ml）、苹果（1个，200g）12:00米饭（100g）、清蒸鲈鱼（100g）、炒青菜（150g）、豆腐汤（200ml）15:00原味酸奶（150ml）、苏打饼干（2片，20g）18:00蔬菜面条（面条100g、鸡肉50g、蘑菇100g、青菜50g）、凉拌黄瓜（100g）20:30温牛奶（200ml）、香蕉（1根，150g）（2）饮食指导与监测：向患者及家属讲解饮食方案的意义（如“清蒸鲈鱼富含优质蛋白，易消化，减轻胃肠负担”“菠菜含铁，帮助改善贫血”）；指导患者细嚼慢咽（每口咀嚼15-20次），促进消化。每周测量1次体重（固定晨起空腹、穿病号服、用同一台秤），记录进食量（3月15日进食量达计划的90%，3月20日达100%）。3月24日体重61kg，较入院时增加1kg；血清白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，营养状况改善。（3）营养支持调整：患者进食量达标，无需肠内或肠外营养支持。若出现进食量下降（<计划80%），备用方案为遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）200mlbid，于加餐时服用，同时观察有无腹胀、腹泻等不良反应。5.用药护理（奥拉帕利）（1）用药指导：向患者及家属讲解奥拉帕利作用机制（PARP抑制剂，抑制肿瘤细胞DNA修复，诱导凋亡）、用法用量（300mgbid，早晚8点服用）、服用方法（整片吞服，不可咀嚼/掰开/压碎，可与食物同服或空腹服用）；告