卵巢巧克力囊肿合并痛经个案护理

卵巢巧克力囊肿合并痛经个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，28岁，已婚，未生育，职业为互联网公司办公室职员，于202X年X月X日因“进行性加重痛经3年，加重伴月经量增多1个月”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经为202X年X月X日。否认吸烟、饮酒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认家族遗传性疾病史（无子宫内膜异位症、卵巢囊肿家族史）。（二）主诉进行性加重痛经3年，加重伴月经量增多1个月。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现经期下腹部疼痛，呈阵发性胀痛，初始疼痛评分（采用数字疼痛评分法NRS）为3-4分，可通过饮用红糖水、卧床休息缓解，未前往医院就诊。此后痛经逐年加重，疼痛发作时间从经期前1天延长至经期后2天，NRS评分升至5-6分，需规律服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，1次/日）才能勉强缓解，且服药后偶有胃部轻微不适（反酸、腹胀）。1个月前，患者痛经进一步加剧，经期第1-2天NRS评分最高达8分，服用布洛芬后疼痛缓解效果明显下降，疼痛持续时间延长至经期后3天，同时出现月经量增多，较平素月经量增加约1/3，经期延长至8天，偶伴暗红色小血块，无头晕、乏力、心慌、面色苍白等贫血表现。为明确诊治，患者前往我院门诊就诊，门诊妇科B超提示“左侧卵巢囊肿（考虑巧克力囊肿）”，遂以“左侧卵巢巧克力囊肿、继发性痛经”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，因夜间痛经影响睡眠（每晚睡眠时长仅4-5小时），食欲略有下降（每日进食量较平素减少约1/4），大小便正常，近3个月体重无明显变化（体重指数21.5kg/m²，在正常范围）。（四）既往史患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性基础疾病史，否认腹部手术史（如剖宫产、阑尾切除术），否认输血史，否认重大外伤史。18岁初潮，初潮后月经周期规律，无经期异常出血史。25岁结婚，婚后未避孕，未怀孕（夫妻性生活正常，无不孕相关检查史）。（五）体格检查生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，均在正常参考范围。一般情况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。胸部检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，下腹部轻压痛（左侧下腹部压痛明显），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴：已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡及异常分泌物。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中等，色白，无异味。宫颈：光滑，无举痛及摇摆痛，宫颈口未见活动性出血。子宫：后位，大小约4.9cm×4.3cm×4.0cm（相当于正常子宫大小），质地中等，活动度可，轻压痛。附件：左侧附件区可触及一约4cm×5cm大小包块，质地坚韧，边界清晰，活动度差，压痛明显；右侧附件区未触及明显包块，无压痛。（六）辅助检查妇科B超（202X年X月X日，我院门诊）：子宫后位，形态规则，肌层回声均匀，子宫内膜厚度0.9cm（双层，符合增殖期改变）；左侧卵巢内探及一大小约4.5cm×3.8cm的无回声区，内见细密点状回声（“雪花征”），后方回声增强，CDFI（彩色多普勒血流显像）提示包块周边及内部未探及明显异常血流信号；右侧卵巢大小约3.3cm×2.2cm，形态规则，回声均匀；盆腔内未探及明显游离液性暗区。超声诊断：左侧卵巢囊肿（考虑巧克力囊肿）。肿瘤标志物检测（202X年X月X日，我院门诊）：糖类抗原125（CA125）86U/ml（参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）23U/ml（参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）1.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）2.4ng/ml（参考值0-7ng/ml）。仅CA125轻度升高，其余指标正常。血常规（202X年X月X日，入院当日）：白细胞计数（WBC）6.4×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数（RBC）4.3×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白（Hb）122g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）225×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）61%（参考值50-70%），各项指标均正常，无贫血及感染迹象。肝肾功能（202X年X月X日，入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）24U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）21U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）64μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），总胆红素（TBIL）12.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），均在正常范围，肝肾功能无异常。凝血功能（202X年X月X日，入院当日）：凝血酶原时间（PT）11.4秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）31秒（参考值25-38秒），凝血酶时间（TT）15秒（参考值12-18秒），纤维蛋白原（FIB）3.1g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。尿常规（202X年X月X日，入院当日）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿液性状正常，无泌尿系统感染及肾脏损伤表现。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与卵巢巧克力囊肿内异位内膜周期性出血刺激腹膜、子宫收缩增强有关诊断依据：患者主诉进行性加重痛经3年，近1个月疼痛加剧，NRS评分最高达8分；体格检查示下腹部轻压痛、左侧附件区包块压痛明显；疼痛影响睡眠（每晚仅4-5小时），需服用止痛药物缓解，且药物效果逐渐下降。（二）焦虑：与对疾病性质及预后认知不足、担心手术效果及术后生育功能影响有关诊断依据：患者为育龄期未生育女性，入院后多次主动询问“囊肿是否为癌症”“手术会不会切卵巢”“术后还能怀孕吗”；精神萎靡，食欲下降，睡眠质量差；术前1天出现情绪紧张，反复确认手术时间及注意事项，对术前准备（如备皮、肠道准备）存在抵触情绪。（三）知识缺乏：与缺乏卵巢巧克力囊肿疾病知识、手术相关知识及术后康复护理知识有关诊断依据：患者既往未接受过系统疾病宣教，入院时询问“巧克力囊肿是怎么长出来的”“为什么会越来越痛”；对手术方式（腹腔镜手术）不了解，担忧“手术切口有多大”“术后多久能上班”；术后不清楚伤口护理方法，自行触摸切口敷料，且对经期自我护理仅依赖“喝红糖水、吃布洛芬”，无科学认知。（四）潜在并发症：术后出血、术后感染、卵巢功能损伤诊断依据：患者拟行腹腔镜下左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，手术存在血管损伤风险（可能导致腹腔内出血或切口出血）；手术为有创操作，术后机体抵抗力暂时下降，且阴道与盆腔相通，存在感染风险（如盆腔炎、切口感染）；卵巢囊肿剥除过程中可能损伤卵巢皮质，影响卵泡发育，尤其患者未生育，卵巢功能保护需求高。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者经期疼痛NRS评分降至5分以下；术前疼痛控制在NRS评分3-4分，睡眠时长恢复至每晚≥6小时；术后疼痛NRS评分≤3分，患者可耐受，无需频繁使用强效止痛药。护理计划：采用“非药物干预+药物干预”联合方案，每4小时评估1次疼痛（经期每2小时评估1次），根据NRS评分调整措施；非药物干预包括下腹部热敷、体位指导、放松训练；药物干预根据疼痛程度选择布洛芬、间苯三酚、帕瑞昔布钠等，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道刺激）。（二）焦虑护理计划与目标护理目标：入院3天内患者能主动表达焦虑情绪及担忧问题；术前1天焦虑程度减轻，情绪平稳，配合完成术前准备；出院时患者对疾病预后及生育问题有正确认知，焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）降至50分以下（正常范围）。护理计划：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，倾听其担忧并给予针对性解释；通过图文手册、视频展示讲解疾病知识及腹腔镜手术优势（切口小、恢复快）；邀请术后康复良好的同类患者（如术后成功怀孕者）分享经验；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，必要时鼓励家属参与心理支持。（三）知识宣教计划与目标护理目标：入院3天内患者能说出卵巢巧克力囊肿的常见病因（如经血逆流）、主要症状及诱发因素（如经期剧烈运动）；术前1天掌握手术目的、流程及术前准备（禁食禁水时间、备皮范围）；术后2天内掌握伤口护理方法、活动强度及饮食要求；出院时能复述经期自我护理要点及复查时间。护理计划：分阶段开展宣教（入院初期：疾病知识；术前：手术知识；术后：康复知识；出院前：长期管理知识），采用“口头讲解+图文手册+视频宣教”结合方式；每阶段宣教后通过提问评估掌握情况，未掌握内容重复讲解，直至患者能准确复述。（四）潜在并发症预防计划与目标护理目标：术后未发生明显出血（腹腔引流液量≤50ml/24h，颜色由鲜红转为淡红，无血压下降、血红蛋白降低）；术后体温≤37.5℃，伤口无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞正常，无感染迹象；术后1个月复查性激素六项（雌二醇E2、促卵泡生成素FSH）正常，无卵巢功能损伤表现。护理计划：术前完善凝血功能、血常规检查，评估出血风险；术后密切监测生命体征（每4小时1次，平稳后改为每8小时1次）、伤口情况（每日观察2次）、引流液（如有）量及颜色；遵医嘱术前30分钟、术后24小时内使用抗生素预防感染；术后指导早期活动（6小时翻身、24小时下床），促进血液循环；术后1个月复查性激素六项，评估卵巢功能。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院初期（经期）疼痛干预（202X年X月X日-X月X日）：患者入院时处于经期第3天，NRS评分7分，下腹部胀痛伴腰骶部酸痛。首先给予下腹部热敷（温度40-45℃，用毛巾包裹热水袋，避免烫伤，每次20分钟），指导取屈膝仰卧位（放松腹部肌肉，减轻腹膜刺激），同时进行深呼吸训练（用鼻吸气3秒，屏气1秒，用口呼气5秒，重复10次）。30分钟后评估疼痛，NRS评分降至6分，效果不佳，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用，减轻胃肠道刺激），告知药物起效时间（1-2小时）及可能出现的反酸、腹胀等反应，嘱患者如有不适及时告知。服药2小时后疼痛NRS评分降至4分，患者可安静休息。当日每2小时评估1次疼痛，评分维持在4-5分，夜间睡前再次热敷30分钟，未使用止痛药，患者入睡后未因疼痛醒来，次日晨反馈睡眠时长6.5小时。入院第3天（经期结束），患者疼痛NRS评分降至3分，仅为下腹部隐痛，停止药物干预，继续每日2次热敷（上午10点、下午4点）及放松训练（每次15分钟，配合轻音乐），睡眠恢复至每晚7-8小时。术前疼痛干预（202X年X月X日）：术前1天患者因焦虑情绪，疼痛NRS评分升至5分，除常规热敷及放松训练外，增加沟通时间（30分钟），解释腹腔镜手术的微创性（仅3-4个0.5-1cm切口）及囊肿剥除目的（保留卵巢，不影响生育），缓解其担忧。遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg静脉滴注（缓慢滴注30分钟，避免血管刺激），用药1小时后疼痛NRS评分降至3分，患者情绪平稳，配合完成术前备皮（腹部、会阴部）、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）。术后疼痛干预（202X年X月X日-X月X日）：患者于上午9点行腹腔镜手术，10点30分返回病房，全麻清醒后主诉切口疼痛，NRS评分5分，伴轻微恶心（无呕吐）。立即给予去枕平卧位，头偏向一侧（防呕吐物误吸），遵医嘱静脉推注帕瑞昔布钠注射液40mg（缓慢推注5分钟），同时吸氧（2L/min）。用药30分钟后疼痛降至3分，恶心缓解。术后6小时协助患者翻身，指导踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每小时1次），观察切口敷料（干燥无渗血）。术后12小时评估疼痛NRS评分2分，患者可自行翻身；术后24小时协助下床站立（每次5-10分钟，每日3次），疼痛评分1分；术后3天切口换药时，患者无疼痛不适（NRS评分0分），切口愈合良好。（二）焦虑护理干预入院初期焦虑缓解：入院当日与患者沟通时，针对其“囊肿是否为癌症”的担忧，展示肿瘤标志物报告（CA125轻度升高，其余正常），解释“巧克力囊肿是良性病变，CA125升高是因为异位内膜刺激，术后会恢复正常”；用示意图讲解腹腔镜手术流程（通过3个0.5-1cm小孔操作，不切卵巢），告知“手术仅剥除囊肿，保留卵巢完整，对生育影响小”。沟通后患者情绪稍缓，主动询问术前需准备的物品。术前焦虑干预：入院第2-3天，每日与患者沟通2次，每次20分钟，倾听其对“术后怀孕”的担忧，介绍我院生殖科与妇科的协作机制（术后可联合生殖科指导备孕），并分享2例“巧克力囊肿术后成功怀孕”的案例（隐去隐私信息）。术前1天，邀请主管医生与患者沟通，详细说明手术风险（如出血、感染）及应对措施，告知“此类手术我院成功率达95%以上”；指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次紧绷-放松肌肉，全程15分钟），配合轻音乐，患者训练后反馈“身体变轻松了”，当晚睡眠时长7小时。术后及出院前焦虑缓解：术后当日，患者醒来后第一时间告知“手术顺利，囊肿已完整剥除，卵巢保留”，并展示切除的囊肿标本（经病理科初步确认良性），患者明显松了口气。术后3天病理结果回报（卵巢巧克力囊肿，良性），及时告知患者，其焦虑情绪完全缓解，主动规划“术后1个月开始备孕”。出院前，与患者及家属共同制定随访计划（术后1、3、6个月复查），告知“备孕期间可随时咨询医生”，患者对未来充满信心，SAS评分降至42分（正常范围）。（三）知识宣教干预疾病知识宣教（入院第1-2天）：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者讲解卵巢巧克力囊肿的病因（主要与经血逆流、遗传、免疫因素相关）、症状（进行性痛经、月经量多、盆腔包块）、诱发因素（经期剧烈运动、长期久坐、精神压力大）。宣教后提问：“为什么痛经会越来越重？”患者能回答“囊肿里的血刺激肚子”；“经期哪些行为会加重病情？”患者补充“不能久坐、不能跑步”，未掌握“经期性生活会加重逆流”，遂重复讲解，患者表示“以后经期会注意”。手术知识宣教（入院第3天-术前1天）：术前3天，用视频展示腹腔镜手术过程（从消毒、打孔、剥除囊肿到缝合），告知“手术时间约1.5小时，全麻无痛苦，切口仅0.5-1cm，术后疤痕不明显”。术前2天，讲解术前准备：皮肤准备（范围上至剑突下、下至大腿上1/3、两侧至腋中线，包括会阴部），目的是预防切口感染；肠道准备（术前1天午餐后禁食，晚餐流质饮食，睡前口服聚乙二醇，术前6小时禁食禁水），目的是减少术中肠道损伤。术前1天，患者能准确说出“禁食禁水时间是术前6小时”“备皮是为了防感染”，无疑问。术后康复知识宣教（术后1-3天）：术后1天，讲解伤口护理：“保持敷料干燥，避免沾水，如渗湿及时叫护士，不要自行触摸”；饮食指导：“术后6小时喝米汤、藕粉（不喝牛奶，防腹胀），排气后吃粥、面条，逐渐过渡到鸡蛋、鱼肉（高蛋白助恢复）”；活动指导：“术后6小时翻身，12小时坐起，24小时下床，每次5-10分钟，逐渐增加”。术后2天，患者排气后进食半流质饮食，无腹胀，能自主下床行走（每次15分钟）；检查伤口护理掌握情况，患者正确回答“不碰敷料、不沾水”。出院前长期管理宣教（术后4天）：重点讲解经期自我护理：“经期注意保暖，用40℃热水袋热敷下腹部（每次20分钟）；疼痛时先试放松训练，无效再吃布洛芬（饭后吃，不超过3天/月）；经期避免剧烈运动、性生活”；复查指导：“术后1个月查B超、CA125，3个月、6个月查B超，如有痛经加重、出血多及时就诊”；备孕指导：“术后1-3个月可备孕，用排卵试纸监测排卵，备孕困难找生殖科”。宣教后患者能完整复述“经期护理方法”“复查时间”，无疑问。（四）潜在并发症预防与护理干预术后出血预防与护理：术前确认患者无抗凝药物服用史（如阿司匹林），完善凝血功能检查（正常）。术后返回病房时，监测血压112/72mmHg、脉搏82次/分，观察切口敷料干燥（无渗血），腹部无压痛；术后6小时内每30分钟监测1次生命体征，6-12小时每1小时1次，12-24小时每2次，均平稳。术后留置导尿管24小时，观察尿液颜色（淡黄色）、尿量（每小时≥30ml）；拔除导尿管后鼓励患者多饮水（每日2000ml）。术后24小时患者下床活动后，复查血常规（Hb119g/L，与术前无明显下降），无出血迹象；术后3天切口换药，无渗血、肿胀。术后感染预防与护理：术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注（皮试阴性），预防感染；术前备皮时严格无菌操作，避免皮肤破损（备皮后患者皮肤完整）；肠道准备充分（排便5-6次，呈清水样），减少术中肠道污染。术后返回病房后，给予口腔护理（生理盐水漱口，每日2次），预防口腔感染；会阴部护理（0.05%聚维酮碘擦拭，每日2次），导尿管拔除前每日更换尿袋。术后监测体温（术后1天37.2℃，术后2天36.9℃，术后3天36.7℃），无发热；术后24小时停用抗生素，复查血常规（WBC5.8×10⁹/L，N%56%），正常；切口无红肿、渗液，无盆腔压痛，无感染迹象。卵巢功能损伤预防与护理：术前与手术医生沟通，强调“患者未生育，尽量保留卵巢皮质”；术后密切观察患者阴道出血情况（术后无异常出血），告知“术后1个月左右来月经，推迟10天以上需就诊”。术后1个月复查性激素六项：E2345pg/ml（参考值243-1100pg/ml），FSH5.1mIU/ml（参考值3.03-8.08mIU/ml），均正常，提示卵巢功能未受损伤。术后宣教时告知患者“避免熬夜、过度劳累，多吃豆制品（含植物雌激素），有助于卵巢恢复”，患者表示会遵循。五、护理反思与改进（一）护理亮点疼痛护理个体化：根据患者“经期疼痛重、非经期疼痛轻”的特点，差异化调整评估频次（经期每2小时1次，非经期每4小时1次），并结合药物与非药物干预，有效控制疼痛，患者术后