卵巢性索间质肿瘤个案护理

卵巢性索间质肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，无业，户籍所在地为XX省XX市。患者因“下腹部胀痛1月余，加重3天”于202X年X月X日入院，入院时意识清楚，精神尚可，自主步行入院。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，夜间无明显加重，未引起重视，未行特殊治疗。3天前患者下腹部胀痛症状加重，呈阵发性胀痛，VAS疼痛评分4分，夜间疼痛明显，影响睡眠，伴轻微腰酸，无阴道异常出血、流液，无发热、恶心呕吐，无尿频尿急尿痛。为明确诊断，患者于当地医院行腹部超声检查，提示“右侧卵巢占位性病变，大小约7.5cm×6.8cm×6.2cm，性质待查”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“右侧卵巢肿瘤”收入妇科病房。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠受疼痛影响，每日睡眠时间约5小时，大小便正常，体重近1个月无明显变化（体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²）。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无接触粉尘、化学物质等职业暴露史。月经史：14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经为202X年X月X日，月经规律。婚育史：25岁结婚，配偶体健，孕1产1，足月顺产1子，现孩子健康。（四）家族史父亲已故（死因：胃癌），母亲健在，无妇科肿瘤病史；1兄1妹均体健，无肿瘤及遗传性疾病史；儿子体健，无特殊疾病史。（五）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右侧下腹部可触及一约8cm×7cm大小包块，质中，活动度尚可，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛；右侧附件区可触及一约7.5cm×6.8cm大小包块，质中，边界清，活动度尚可，轻压痛，左侧附件区未触及明显异常。（六）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能及电解质无异常。肿瘤标志物：CA12528.5U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA19915.2U/ml（正常参考值0-37U/ml），AFP2.1ng/ml（正常参考值0-7ng/ml），CEA1.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），均在正常范围；性激素六项：雌二醇285pg/ml（正常参考值卵泡期24-114pg/ml，黄体期80-273pg/ml），促卵泡生成素5.2mIU/ml，促黄体生成素4.8mIU/ml，孕酮1.2ng/ml，睾酮0.3ng/ml，催乳素18ng/ml，其中雌二醇轻度升高。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。影像学检查：腹部超声（外院，202X年X月X日）：子宫前位，大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm；右侧卵巢区探及一大小约7.5cm×6.8cm×6.2cm的混合回声包块，边界清，形态规则，内可见条索状强回声及无回声区，CDFI示包块周边可见少量血流信号；左侧卵巢大小约3.2cm×2.1cm，回声正常；盆腔内未见明显积液。盆腔增强CT（我院，202X年X月X日）：右侧卵巢区见一类圆形软组织密度影，大小约7.8cm×7.0cm×6.5cm，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，内可见不规则低密度区；子宫及左侧附件未见明显异常；盆腔内未见肿大淋巴结，无腹水征象。胸部X线片（我院，202X年X月X日）：双肺野清晰，心影大小形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。病理检查：术前超声引导下右侧卵巢肿瘤穿刺活检（我院，202X年X月X日）：病理提示“右侧卵巢性索间质肿瘤，考虑颗粒细胞瘤（低度恶性）”，免疫组化：CK（-），Vimentin（+），Inhibin-α（+），Calretinin（+），WT-1（+），Ki-67指数约5%。（七）心理社会评估患者得知自己患有“卵巢肿瘤”且为“低度恶性”后，出现明显焦虑情绪，反复向医护人员询问“肿瘤会不会扩散”“手术能不能切干净”“术后会不会复发”，夜间失眠加重，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。患者配偶对其关心程度较高，但对疾病知识了解较少，担心手术风险及治疗费用；患者儿子因工作原因无法长期陪伴，仅能通过电话关心，患者存在一定孤独感。家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用的担忧较轻。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及预后有关依据：患者自述紧张、恐惧，反复询问疾病相关问题，夜间失眠，SAS评分65分（中度焦虑）；家属对疾病认知不足，无法给予有效心理支持。（二）慢性疼痛：与卵巢肿瘤压迫周围组织有关依据：患者主诉下腹部胀痛1月余，加重3天，VAS疼痛评分4分，夜间疼痛明显，影响睡眠；腹部检查示右侧下腹部可触及包块，轻压痛。（三）知识缺乏：与对卵巢性索间质肿瘤疾病知识、手术治疗方案及术后护理要点不了解有关依据：患者反复询问“什么是颗粒细胞瘤”“手术怎么做”“术后要注意什么”；家属无法准确复述术前准备内容及术后康复注意事项。（四）潜在并发症：出血、感染、下肢深静脉血栓形成依据：患者拟行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”，手术存在血管损伤风险，可能导致出血；术后切口及腹腔存在感染风险；术后活动减少，下肢血液循环减慢，易发生下肢深静脉血栓。（五）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关依据：患者自述近3天夜间睡眠时间仅5小时，睡眠浅，易醒；疼痛加重及焦虑情绪导致入睡困难。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：入院1周内（术前）患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动诉说内心感受，情绪稳定，积极配合治疗；家属掌握基本疾病知识，能给予患者有效心理支持。计划：①入院当天与患者及家属进行一对一沟通，讲解疾病知识及手术优势；②每日评估患者焦虑情绪，给予针对性心理疏导；③指导患者放松训练，改善睡眠；④组织家属参与疾病知识宣教，提高家属支持能力。（二）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标目标：术前3天内患者VAS疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间不少于7小时；疼痛对日常生活的影响减轻。计划：①每4小时评估疼痛情况，记录疼痛评分、性质及持续时间；②遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采用非药物止痛方法，如热敷、听音乐；④调整睡眠环境，减少疼痛对睡眠的影响。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前患者及家属能正确复述卵巢性索间质肿瘤的病因、治疗方案、术后护理要点及复查时间；患者能独立完成术后切口护理、药物服用及康复锻炼。计划：①分阶段进行知识宣教（入院时、术前1天、术后、出院前），采用口头讲解+图文手册结合的方式；②每阶段宣教后进行提问式考核，及时纠正误解；③针对患者及家属的疑问，给予耐心解答，确保理解。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标目标：住院期间（术前至出院）患者无出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生；若出现并发症早期征象，能及时发现并配合处理。计划：①术前密切监测生命体征及病情变化，预防术前出血；②术后加强切口、引流管护理，严格无菌操作，预防感染；③术后指导并协助患者早期活动，使用预防血栓措施，监测下肢情况。（五）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标目标：术前3天内患者夜间睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量改善，无明显入睡困难及易醒情况；能掌握促进睡眠的方法。计划：①缓解疼痛及焦虑情绪，去除睡眠干扰因素；②调整病房环境，创造适宜睡眠的条件；③指导患者睡前放松方法，如温水泡脚、听舒缓音乐。四、护理过程与干预措施（一）焦虑护理干预心理疏导：入院当天，责任护士与患者进行30分钟一对一沟通，用通俗易懂的语言解释“卵巢颗粒细胞瘤”的特点（低度恶性，生长缓慢，预后较好，5年生存率约90%），展示同类手术患者的康复案例（隐去隐私信息），告知患者“腹腔镜手术创伤小、恢复快，术后1-2天即可下床活动”，缓解其对手术的恐惧。每日晨间护理时，与患者交流15-20分钟，倾听其担忧，对患者的疑问耐心解答，如患者问“术后会不会影响月经”，护士解释“肿瘤可能影响雌激素分泌，术后遵医嘱调节激素，多数患者月经可逐渐恢复正常”，避免使用“癌症”“扩散”等刺激性词汇。放松训练指导：针对患者失眠情况，指导其进行腹式呼吸放松训练，方法为：平卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，停留2-3秒，再用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10分钟，每日2次（早、晚各1次）；睡前指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，帮助放松心情，促进入睡。家属支持指导：入院第2天，组织患者及家属参加“卵巢肿瘤患者家属宣教会”，讲解疾病知识、手术流程及术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备范围），指导家属多陪伴患者，与患者共同制定术后康复计划（如术后1个月一起散步），增强患者信心。告知家属“患者目前最需要的是情感支持，避免在患者面前讨论‘病情严重’‘治疗困难’等话题”，提高家属心理支持能力。效果评价：入院第7天（术前1天），再次评估患者SAS评分，降至48分（轻度焦虑），患者自述“没那么担心了，相信手术能成功”，夜间失眠情况改善，睡眠时间达到6.5小时；家属能正确复述“肿瘤是低度恶性，手术创伤小”，表示会多陪伴患者。（二）疼痛护理干预疼痛评估与记录：入院后每4小时评估患者疼痛情况，使用VAS评分法记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间，建立疼痛护理单。入院当天VAS评分4分，夜间22:00时评分升至5分，报告医生后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟复评VAS评分降至3分，无胃肠道不适等不良反应。药物止痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，早晚各1次），告知患者“药物需饭后服用，避免空腹刺激胃黏膜”，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。入院第3天，患者VAS评分降至2分，遵医嘱减少用药频次为每日1次，继续观察疼痛变化。非药物止痛护理：指导患者采用热敷下腹部的方法缓解疼痛，热敷温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日3次（早、中、晚各1次），用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤导致烫伤。同时指导患者通过听音乐、与家属聊天等方式转移注意力，减少对疼痛的关注，入院第4天患者自述“热敷后肚子不那么胀了”，VAS评分稳定在2分。睡眠环境调整：保持病房安静，夜间21:00后关闭病房大灯，开启床头小灯，减少护理操作干扰（如尽量集中进行输液、测量生命体征等操作）。为患者提供柔软的枕头及舒适的被褥，协助患者调整至舒适的睡眠体位（如右侧卧位，减轻肿瘤对左侧组织的压迫），入院第5天患者夜间睡眠时间达到7小时，睡眠质量明显改善。（三）知识宣教干预入院时宣教（入院第1-2天）：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解卵巢性索间质肿瘤的相关知识，包括：①病因（目前尚未完全明确，可能与遗传、激素水平相关）；②临床表现（下腹部包块、胀痛、月经紊乱等）；③诊断方法（超声、CT、病理检查）；④治疗原则（以手术治疗为主，低度恶性者术后需定期复查）。宣教后让患者复述“肿瘤的治疗方法”，患者能正确说出“手术治疗”，但对“术后复查”不了解，护士再次强调“术后1个月、3个月、6个月要复查超声和性激素”，直至患者理解。术前宣教（入院第3-6天）：术前1天重点讲解手术相关知识：①手术名称（腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术）；②术前准备（术前12小时禁食、4小时禁水，术前晚行肠道准备——口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前备皮范围为下腹部及会阴部）；③手术流程（全麻后在腹部打3-4个小孔，通过小孔切除肿瘤，手术时间约1.5-2小时）；④术后可能出现的不适（如切口疼痛、恶心呕吐）及应对方法（切口疼痛可遵医嘱用止痛药，恶心呕吐时头偏向一侧，避免呕吐物误吸）。指导家属术前准备患者术后所需物品（如宽松衣物、吸管、湿巾），并让家属复述“术前禁食禁水时间”，家属能正确说出“术前12小时不吃、4小时不喝”。术后宣教（术后第1-3天）：术后第1天讲解术后护理要点：①切口护理（保持切口敷料干燥，避免抓挠，若敷料渗湿及时告知护士）；②引流管护理（妥善固定腹腔引流管，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、量，若引流液突然增多或颜色鲜红及时报告）；③饮食指导（术后6小时可喝少量温开水，无恶心呕吐可吃米汤、稀藕粉，术后第1天吃小米粥、鸡蛋羹，术后第2天过渡到软食，如软面条、蔬菜泥，避免辛辣、油腻食物）；④活动指导（术后6小时协助翻身，每2小时1次，术后第1天坐起，床边站立，术后第2天在病房缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次）。术后第2天，让患者演示“翻身方法”，患者能正确翻身且不牵拉引流管，达到预期效果。出院前宣教（术后第6-7天）：出院前1天进行综合宣教：①用药指导（遵医嘱服用雌二醇片，1mg/次，每日1次，连续服用3个月，不可自行停药，若出现乳房胀痛、阴道出血及时就医）；②复查时间（术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括妇科超声、性激素六项、肿瘤标志物）；③异常情况处理（若出现下腹部剧烈疼痛、发热＞38.5℃、阴道出血增多，立即来院）；④生活指导（术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，3个月内避免性生活，保持心情愉快，多吃高蛋白、高维生素食物，如鱼、瘦肉、新鲜蔬菜）。为患者及家属发放“出院护理手册”，手册包含用药时间表、复查时间及联系方式，方便患者后续查阅。（四）潜在并发症预防干预出血预防：①术前：密切监测生命体征，每8小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察患者下腹部疼痛及阴道出血情况，若出现疼痛加剧、阴道出血，及时报告医生。术前1天遵医嘱备血200ml，做好输血准备。②术后：术后返回病房6小时内每30分钟测生命体征1次，平稳后改为每2小时1次，持续24小时。观察切口渗血情况，若切口敷料渗血较多，及时更换并加压包扎；观察腹腔引流液，术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约120ml，术后第2天量约80ml，颜色变浅，术后第3天量约30ml，遵医嘱拔除引流管。指导患者术后避免剧烈活动，翻身时动作轻柔，避免牵拉切口导致出血。住院期间患者未出现出血情况。感染预防：①环境管理：保持病房清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周进行2次空气消毒（紫外线照射，每次30分钟，照射时让患者离开病房）。②无菌操作：术后换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套，使用无菌敷料，避免交叉感染。③切口护理：术后每日观察切口有无红肿、渗液、疼痛加剧，术后第3天换药1次，切口无红肿，愈合良好。④个人卫生：术后第2天协助患者擦浴，保持皮肤清洁，指导患者勤换内衣裤，选择棉质透气内衣。⑤体温监测：术后每4小时测体温1次，患者术后体温维持在36.2-37.3℃，无发热情况。住院期间患者未发生感染。下肢深静脉血栓预防：①风险评估：患者年龄48岁，手术时间约1.8小时，术后活动减少，下肢深静脉血栓风险评分为3分（中度风险）。②物理预防：术后遵医嘱使用间歇充气加压装置，每日2次，每次2小时，促进下肢血液循环；指导患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日4-6次），术后第1天协助患者进行腿部按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15分钟，每日2次。③活动指导：术后6小时协助翻身，术后第1天坐起、床边站立，术后第2天在病房行走，逐渐增加活动量，避免长时间卧床。④病情观察：每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双侧腿围（膝上15cm、膝下10cm），双侧腿围差均＜1cm，无异常。住院期间患者未发生下肢深静脉血栓。（五）睡眠形态紊乱护理干预去除睡眠干扰因素：通过缓解疼痛（如按时给予止痛药、热敷）及焦虑情绪（如心理疏导、放松训练），减少疼痛和焦虑对睡眠的影响。入院第3天，患者VAS评分降至2分，SAS评分降至55分，入睡困难情况改善。改善睡眠环境：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭病房内不必要的仪器声音，为患者拉上隔帘，减少光线和声音干扰。若其他患者夜间打鼾影响睡眠，为患者提供耳塞，提高睡眠质量。指导睡眠技巧：指导患者睡前1小时避免使用手机、电视等电子产品，可阅读纸质书籍（如散文、小说）放松心情；睡前用40℃左右温水泡脚，每次15-20分钟，促进血液循环，帮助入睡。术后第2天，患者自述“泡脚后睡得更沉了”，夜间未醒。规律作息：协助患者制定规律的作息时间表，每日早上7:00起床，晚上21:00上床睡觉，白天适当活动（如散步、聊天），避免白天长时间睡眠，维持正常的睡眠节律。入院第5天，患者睡眠节律恢复正常，夜间睡眠时间达到7.5小时。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于202X年X月X日在全麻下行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”，手术顺利，术后病理提示“右侧卵巢颗粒细胞瘤，切缘阴性”，无淋巴结转移。术后第7天，患者切口愈合良好，无红肿、渗液，生命体征平稳，VAS疼痛评分0分，SAS评分42分（轻度焦虑），能正确复述疾病知识、术后护理要点及复查时间，可独立进行踝泵运动及日常活动，顺利出院。出院1个月后电话随访，患者月经恢复正常，无腹痛、阴道出血等不适，已返回正常生活，对护理工作满意度为98分（满分100分）。（二）护理优点心理护理针对性强：根据患者的焦虑原因（担心肿瘤预后、手术风险），采用“疾病知识讲解+康复案例展示+放松训练”的综合方法，有效缓解焦虑情绪，SAS评分从65分降至42分，睡眠质量明显改善。疼痛护理措施有效：通过“药物+非药物”联合止痛，结合疼痛动态评估，及时调整用药方案，患者VAS评分从4分降至0分，疼痛得到有效控制，未出现药物不良反应。知识宣教分阶段进行：根据患者不同治疗阶段（入院、术前、术后、出院）的需求，制定个性化宣教内容，采用“讲解+考核+手册”的方式，确保患者及家属掌握知识，提高自我护理能力。