慢性膀胱炎合并膀胱肿瘤个案护理

慢性膀胱炎合并膀胱肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，58岁，农民，小学文化程度，因“反复尿频、尿急、尿痛5年，加重伴肉眼血尿1周”于202X年X月X日收入我院泌尿外科。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²；有高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid口服，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史；父亲因“胃癌”已故，母亲健在，子女2人体健，无家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每日排尿10-12次，夜尿3-4次，无肉眼血尿。当地医院就诊时查尿常规示“白细胞（+++），红细胞（+）”，尿培养示“大肠埃希菌生长，菌落计数10^5CFU/ml”，诊断为“慢性膀胱炎”，予左氧氟沙星0.5gqd口服治疗2周后症状缓解。此后每遇劳累、受凉后症状反复发作，每年发作3-4次，均予抗感染治疗后缓解。1周前患者劳累后上述症状加重，每日排尿15-18次，夜尿5-6次，伴下腹部坠胀感，出现肉眼血尿（洗肉水样，无血块），无腰痛、发热、恶心呕吐，遂来我院就诊。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官、颈、胸、肺、心查体未见异常；腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：外生殖器发育正常，尿道口无红肿、分泌物；直肠指检示膀胱区轻压痛，未触及包块，指套无染血。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞78.5%，血红蛋白125g/L，血小板235×10^9/L；肝肾功能示ALT35U/L，AST28U/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L；凝血功能示PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，纤维蛋白原3.2g/L；肿瘤标志物CEA2.5ng/ml，CA19-918.5U/ml（均在正常范围）。尿常规：白细胞（++++），红细胞（+++），蛋白（+）；尿培养示大肠埃希菌生长，菌落计数10^6CFU/ml，对左氧氟沙星耐药，对头孢哌酮舒巴坦敏感。影像学检查：泌尿系B超示膀胱壁增厚、毛糙，膀胱三角区可见2.5cm×2.0cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均；泌尿系CT平扫+增强示膀胱三角区2.6cm×2.1cm类圆形软组织密度影，动脉期轻度强化，静脉期强化明显，膀胱壁弥漫性增厚。膀胱镜检查：膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，散在点状出血，膀胱三角区可见2.7cm×2.2cm菜花状新生物，基底较宽，表面有出血点；取3块组织送病理检查，结果示膀胱尿路上皮癌（低级别）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：下腹部疼痛依据：患者主诉下腹部坠胀感、疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分4-5分，查体示下腹部轻度压痛；疼痛与慢性膀胱炎致膀胱黏膜炎症刺激、膀胱肿瘤占位压迫周围组织直接相关。（二）排尿异常：尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿依据：患者每日排尿15-18次，夜尿5-6次，伴尿痛，肉眼血尿呈洗肉水样；尿常规示白细胞（++++）、红细胞（+++）；排尿异常与慢性膀胱炎导致膀胱黏膜敏感性增加、膀胱容量减少，及膀胱肿瘤侵犯黏膜引起出血密切相关。（三）焦虑依据：患者入院后频繁询问“肿瘤是不是癌症”“手术能不能治好”，夜间入睡困难（每日睡眠时间仅4小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）；焦虑与担心膀胱肿瘤性质（恶性）、治疗效果、手术风险及疾病预后有关。（四）知识缺乏：缺乏疾病相关治疗护理知识依据：患者既往慢性膀胱炎反复发作，仍未掌握避免劳累、受凉等诱发因素的方法；对膀胱肿瘤手术方式、术后饮食活动及引流管护理等知识不了解，主动提问少；知识缺乏与患者文化程度低、疾病认知渠道有限有关。（五）潜在并发症：出血、感染、尿瘘依据：患者有慢性膀胱炎病史，尿培养示细菌生长，手术需切开膀胱且术后留置导尿管；存在术后创面出血（腹压增高致创面渗血）、感染（逆行感染、切口感染）、尿瘘（膀胱壁愈合不良致尿液渗漏）的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标护理目标：入院3天内患者下腹部疼痛缓解，NRS评分控制在3分以下，无止痛药不良反应。护理计划：评估：每日早餐后、晚餐后、睡前定时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间及诱发因素，记录于护理单。非药物干预：指导患者取侧卧位或屈膝卧位，减少膀胱压迫；下腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次）；指导深呼吸、渐进式肌肉放松训练（每次10-15分钟，每日2次）。药物干预：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivdripq8h抗感染；NRS评分≥4分时，予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟评估缓解情况，观察胃肠道不适等不良反应。（二）排尿异常护理计划与目标护理目标：入院1周内患者尿频、尿急、尿痛减轻，每日排尿8-10次，夜尿2-3次，肉眼血尿消失，尿常规示白细胞、红细胞计数正常。护理计划：病情观察：记录24小时排尿次数、尿量、尿色、尿质，观察血尿颜色深浅及有无血块，异常时及时报告医生。饮水指导：鼓励患者每日饮水2000-2500ml（睡前2小时外均匀分配），避免咖啡、浓茶等刺激性饮品。外阴护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁外阴2次，排便后及时清洁，保持干燥。药物干预：遵医嘱抗感染治疗，尿培养转阴后调整抗生素；血尿明显时予氨甲环酸0.5g+5%葡萄糖注射液250mlivdripqd。（三）焦虑护理计划与目标护理目标：入院5天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，每日睡眠时间≥7小时。护理计划：心理沟通：每日与患者沟通30-40分钟，用通俗语言解释疾病（如低级别尿路上皮癌恶性程度低、预后好），避免“癌症”等恐慌性词汇。信息支持：介绍手术医生资历、经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）流程及术后恢复情况，展示同类患者成功案例（隐去隐私）。睡眠指导：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，睡前温水泡脚（38-40℃，15分钟）；入睡困难时遵医嘱予艾司唑仑1mgpoqn。家属配合：鼓励家属多陪伴，共同参与护理计划制定。（四）知识宣教计划与目标护理目标：出院前患者及家属掌握慢性膀胱炎诱发因素与预防措施，了解手术前后护理要点及复查时间，能正确描述引流管护理方法。护理计划：慢性膀胱炎宣教：口头讲解+图文手册，介绍劳累、受凉等诱发因素，指导日常卫生与作息。手术前后宣教：术前讲解禁食禁水、皮肤肠道准备；术后讲解导尿管护理（通畅、无菌、观察引流液）、活动（术后6小时翻身，第1天下床轻微活动）、饮食（流质→半流质→普食，高蛋白易消化）。复查指导：告知术后3个月首次复查膀胱镜、尿常规，之后每3-6个月复查1次（连续2年），异常症状及时就诊。（五）潜在并发症预防计划与目标护理目标：住院期间患者无出血、感染、尿瘘等并发症发生。护理计划：出血预防：术前评估凝血功能；术后每小时测生命体征（连续6小时），观察引流液颜色量，异常时予止血药、膀胱冲洗；指导避免剧烈咳嗽、用力排便。感染预防：术前根据药敏选抗生素；术后每日更换引流袋（无菌操作），测体温4次/日（连续3天），保持切口敷料干燥。尿瘘预防：观察下腹部有无胀痛、尿液渗漏；保持导尿管通畅，避免膀胱过度充盈；指导术后避免憋尿。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（入院第1-3天）疼痛护理实施：入院第1天早餐后NRS评分5分，予热敷+放松训练后降至4分，晚餐后遵医嘱予布洛芬0.3g口服，1小时后降至3分；第2天未用止痛药，NRS评分2-3分；第3天患者诉疼痛明显减轻，NRS评分2分。排尿异常护理实施：第1天记录24小时排尿17次、尿量1800ml（洗肉水样），指导饮水2200ml，清洁外阴2次；第3天排尿12次、尿量2100ml（淡红色），予氨甲环酸静脉滴注；第7天排尿9次、尿量2300ml（淡黄色），肉眼血尿消失，复查尿常规示白细胞（+）、红细胞（±），尿培养阴性。焦虑护理实施：第1天SAS评分65分，睡眠4小时，沟通后患者了解肿瘤预后，家属增加陪伴；第3天SAS评分58分，睡眠6小时，遵医嘱予艾司唑仑1mg口服；第5天SAS评分48分，睡眠7.5小时，停用镇静药。知识宣教实施：第2天发放慢性膀胱炎手册，患者能说出劳累、受凉、憋尿3种诱发因素；第3天讲解术前准备，患者及家属表示理解。（二）术中配合（入院第4天）患者8：00在硬膜外麻醉下行TURBT，手术时间60分钟，术中出血20ml。护理配合：监测生命体征（BP130-140/80-85mmHg，P78-85次/分），保持输液通畅，传递器械，确保手术顺利；术后安返病房，留置三腔导尿管接持续膀胱冲洗（0.9%氯化钠注射液，80滴/分），引流液淡红色。（三）术后护理（入院第4-10天）生命体征监测：术后6小时每小时测BP、P、R，均平稳；6小时后每4小时1次，连续3天体温36.5-37.2℃，无发热。膀胱冲洗与引流管护理：第1天冲洗液淡红色，调整速度至60滴/分，指导家属观察引流管；第2天冲洗液淡黄色，改为间断冲洗（每日2次，每次200ml），每日更换引流袋（无菌操作）；第3天复查尿常规正常，遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿无尿痛，24小时排尿8次、夜尿2次。饮食与活动指导：术后6小时予米汤，无不适后第1天过渡到面条、鸡蛋羹，第2天改为普食（鱼肉、牛奶、菠菜），患者每日进食约500g，饮水2000ml；术后6小时指导翻身，第1天下床行走（10-15分钟/次，3次/日），第2天自行行走20分钟/次（3次/日），无头晕乏力。并发症观察：住院期间引流液颜色逐渐变淡（无血块），体温正常，尿道外口无红肿，下腹部无胀痛及尿液渗漏，未发生出血、感染、尿瘘。（四）出院指导（入院第10天）饮食：继续每日饮水2000-2500ml，避免辛辣刺激食物，戒烟酒。活动：1个月内避免剧烈运动，可散步、打太极拳，逐渐增加活动量。卫生：每日温水清洁外阴，避免憋尿，每2-3小时排尿1次。用药：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25gbid，共7天，告知胃肠道不适等不良反应处理。复查：术后3个月复查膀胱镜、尿常规，不适时及时就诊；发放复查时间表，标注项目与时间。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛控制有效：通过热敷、放松训练结合抗生素、止痛药，患者3天内NRS评分从5分降至2分，无药物不良反应，缓解了炎症相关疼痛。排尿异常改善明显：多饮水、抗感染及止血治疗后，患者7天内肉眼血尿消失，排尿次数从17次/日降至9次/日，尿常规及尿培养恢复正常，为手术创造良好条件。焦虑缓解效果好：心理沟通、信息支持及睡眠指导后，患者SAS评分从65分降至48分，睡眠恢复正常，提高了治疗依从性。并发症预防到位：术后密切监测生命体征与引流液，做好冲洗、引流管护理，患者无出血、感染、尿瘘，保障了手术安全。（二）护理不足之处知识宣教深度不足：出院时发现患者对术后膀胱镜复查必要性理解不深，存在“无不适不用复查”误区，说明宣教时未充分强调复查对早期发现肿瘤复发的意义。个性化护理欠缺：患者文化程度低（小学），图文手册理解有限，未采用视频、实物演示等更直观的宣教方式，导致部分知识（如导尿管护理细节）掌握不牢固。出院随访计划不完善：仅告知复查时间，未制定电话、微信随访计划，无法及时了解患者出院后排尿、用药情况，不能动态提供护理指导。（三）改进措施强化复查宣教：采用案例对比（如“按时复查者早期发现复发预后好，未复查者延误治疗”）强调