慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌过度活动个案护理

慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌过度活动个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，68岁，已婚，退休教师，因“反复尿频、尿急、尿痛3年，加重伴下腹部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）降糖治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；10年前因“腰椎间盘突出症”行手术治疗，术后遗留右侧下肢麻木感，行走尚可。否认药物过敏史，否认外伤史、输血史，预防接种史随当地。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急症状，白天排尿次数约8-10次，夜间3-4次，伴排尿时尿道烧灼感，无肉眼血尿、腰痛、发热等不适。曾于当地医院就诊，尿常规提示“白细胞（++），红细胞（-）”，尿培养示“大肠埃希菌生长，菌落计数10^5CFU/ml”，诊断为“急性膀胱炎”，给予左氧氟沙星片（0.5gqd）口服治疗14天，症状缓解后停药。此后上述症状反复发作，平均每2-3个月发作1次，多次尿常规及尿培养检查结果与首次类似，先后使用过头孢呋辛酯、磷霉素氨丁三醇等药物抗感染治疗，症状可暂时缓解，但始终未彻底根治。1周前患者因劳累后上述症状再次加重，尿频明显，白天排尿12-15次，夜间4-5次，尿急感强烈，偶有尿失禁情况发生，下腹部持续性胀痛，伴尿道刺痛感，无发热、腰痛、恶心呕吐等。自行口服左氧氟沙星片3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性膀胱炎急性发作”收入泌尿外科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部耻骨上区压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎手术瘢痕处无红肿、压痛，右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，右侧膝腱反射减弱，左侧正常，双侧巴氏征阴性。专科检查：外阴发育正常，尿道口无红肿、畸形，阴道黏膜光滑，宫颈萎缩，子宫附件未触及异常。直肠指检：前列腺（女性为尿道周围组织）未触及异常，肛门括约肌张力正常。（四）辅助检查1.尿常规（2025-03-10门诊）：尿白细胞3+（≥50/HPF），尿红细胞1+（5-10/HPF），尿蛋白（-），尿糖2+，尿酮体（-），尿比重1.015，pH值6.0。2.尿培养及药敏试验（2025-03-10门诊）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10^5CFU/ml，对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感，对左氧氟沙星、头孢呋辛耐药。3.泌尿系超声（2025-03-10门诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁毛糙、增厚，厚度约5mm（正常＜3mm），膀胱内未见明显结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张。残余尿量测定：排尿后膀胱残余尿量约80ml（正常＜50ml）。4.尿流动力学检查（2025-03-12病房）：充盈期膀胱压力测定示逼尿肌无抑制性收缩，收缩压力达35cmH₂O，膀胱容量约200ml（正常250-500ml）；排尿期最大尿流率8ml/s（正常女性＞15ml/s），尿流曲线呈低平型；压力-流率测定提示逼尿肌过度活动伴膀胱出口梗阻不明显。5.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。6.血常规、肝肾功能、电解质：白细胞计数7.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10^9/L；谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。7.腰椎MRI（2025-03-13病房）：腰椎术后改变，L4-L5椎间盘突出术后，脊髓圆锥及马尾神经未见明显占位性病变，但L5-S1神经根走行区可见轻度水肿信号。（五）诊断与鉴别诊断1.主要诊断：慢性膀胱炎合并急性发作；神经源性逼尿肌过度活动（腰椎术后神经损伤所致）；2型糖尿病；高血压病2级（很高危组）。2.鉴别诊断：①膀胱过度活动症：多表现为尿频尿急，无尿路感染证据，该患者有反复尿路感染病史及尿培养阳性结果，可鉴别；②间质性膀胱炎：常表现为下腹部疼痛伴尿频尿急，膀胱镜检查可见膀胱黏膜溃疡或Hunner溃疡，该患者膀胱超声仅提示膀胱壁增厚毛糙，暂不支持；③泌尿系结核：多有低热、盗汗等全身症状，尿中可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可见肾结核改变，该患者无上述表现，可排除。二、护理问题与诊断（一）排尿异常：尿频、尿急、尿痛、尿失禁与慢性膀胱炎急性发作及神经源性逼尿肌过度活动有关依据：患者反复出现尿频（白天12-15次/天，夜间4-5次/天）、尿急、尿痛症状，偶有尿失禁，尿常规提示白细胞3+，尿培养示大肠埃希菌生长，尿流动力学检查提示逼尿肌无抑制性收缩。（二）下腹部疼痛与膀胱壁炎症刺激及逼尿肌过度收缩有关依据：患者下腹部耻骨上区压痛（+），自述下腹部持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（总分10分）。（三）焦虑与疾病反复发作、症状困扰及担心预后有关依据：患者精神状态稍差，诉“患病3年，反复折腾，感觉治不好了”，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。（四）知识缺乏：缺乏慢性膀胱炎及神经源性逼尿肌过度活动的疾病知识、用药知识及自我护理知识依据：患者未规律监测血糖、血压，自行调整降糖药剂量；在膀胱炎缓解期未采取有效的预防措施，如未坚持多饮水、未注意会阴部卫生；对神经源性逼尿肌过度活动的排尿训练方法不了解。（五）有皮肤完整性受损的风险与尿失禁导致会阴部皮肤长期潮湿刺激有关依据：患者偶有尿失禁情况，会阴部皮肤目前无红肿、破损，但长期潮湿环境易导致皮肤屏障功能受损，增加皮肤感染及压疮的风险。（六）血糖控制不佳与患者饮食控制不严、药物依从性差及疾病应激有关依据：患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，均高于正常范围；自述平时饮食中甜食摄入较多，有时忘记服用降糖药。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者尿频、尿急、尿痛症状有所缓解，白天排尿次数减少至8-10次/天，夜间减少至2-3次/天，无尿失禁发生。2.下腹部疼痛减轻，VAS评分降至3-4分。3.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。4.患者了解慢性膀胱炎及神经源性逼尿肌过度活动的基本疾病知识，掌握正确的用药方法。5.会阴部皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损。6.空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（二）中期目标（入院4-7天）1.患者尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，白天排尿次数减少至6-8次/天，夜间减少至1-2次/天，残余尿量降至50ml以下。2.下腹部疼痛基本消失，VAS评分降至0-2分。3.患者焦虑情绪明显改善，睡眠质量提高。4.患者掌握排尿功能训练方法，能正确进行盆底肌训练和定时排尿。5.会阴部皮肤完整性良好，无皮肤问题发生。6.血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在9.0mmol/L以下。（三）长期目标（出院后1-3个月）1.患者慢性膀胱炎急性发作得到控制，尿频、尿急、尿痛症状基本消失，排尿功能恢复良好。2.患者能熟练掌握自我护理方法，减少疾病复发次数。3.患者心理状态平稳，积极面对疾病，生活质量提高。4.血糖、血压控制在目标范围内，减少并发症发生风险。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估密切观察患者的排尿情况，包括排尿次数、尿量、尿液颜色、性质及排尿时有无疼痛、尿急感等，准确记录24小时出入量及排尿日记。每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察有无发热、寒战等感染加重症状。每天检查下腹部压痛情况，评估疼痛程度，采用VAS评分法每天上午10点和下午4点各评估1次，并记录于护理单上。定期复查尿常规、尿培养，观察感染控制情况；监测血糖、血压变化，及时调整降糖、降压药物剂量。观察患者精神状态、情绪变化，评估焦虑程度，及时给予心理支持。（二）用药护理1.抗感染药物：根据尿培养药敏试验结果，遵医嘱给予注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。用药前严格执行三查七对，询问患者药物过敏史，首次用药后观察30分钟，注意有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应。输液过程中控制滴速，避免过快引起胃肠道不适。告知患者抗感染药物需足量、足疗程使用，不可自行停药或减量，以防细菌耐药及病情反复。用药期间定期复查尿常规、尿培养及肝肾功能，观察药物疗效及不良反应。2.抑制逼尿肌收缩药物：遵医嘱给予酒石酸托特罗定片2mg口服，每天2次。告知患者服药后可能出现口干、视物模糊、便秘等不良反应，指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，缓解口干及便秘症状。观察患者用药后排尿情况，评估症状改善效果，如出现严重不良反应及时报告医生调整用药。3.降糖药物：调整降糖治疗方案，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，格列齐特缓释片剂量调整为60mgqd，并加用胰岛素注射液（门冬胰岛素30）早餐前6U、晚餐前4U皮下注射。指导患者正确进行胰岛素注射，包括注射部位（腹部、大腿外侧等）、注射方法、轮换部位及注意事项。告知患者按时按量服药，不可自行调整药物剂量，定时监测血糖，记录血糖变化情况。4.降压药物：继续口服硝苯地平控释片30mgqd，指导患者每天固定时间服药，不可掰开或咀嚼药片。每天监测血压2次，上午8点和下午4点各1次，观察血压控制情况，如血压持续偏高或偏低，及时报告医生调整用药。（三）排尿功能护理与训练1.定时排尿训练：根据患者的排尿情况，制定定时排尿计划，初始设定每2小时排尿1次，无论有无尿意，都鼓励患者去厕所排尿。排尿时指导患者放松腹部及会阴部肌肉，缓慢排尿，尽量排空膀胱。记录排尿日记，包括排尿时间、尿量、排尿时的感觉等，根据排尿日记逐渐调整排尿间隔时间，每次可延长15-30分钟，直至达到每3-4小时排尿1次的目标。2.盆底肌训练（凯格尔运动）：指导患者进行盆底肌收缩训练，具体方法为：患者取仰卧位或坐位，双腿屈膝分开，收缩肛门及会阴部肌肉，像忍住排尿一样，持续收缩3-5秒，然后放松3-5秒，如此反复训练。每次训练15-20分钟，每天训练3次，分别在早餐后、午餐后及睡前进行。训练过程中指导患者正确掌握收缩部位，避免腹部、大腿及臀部肌肉收缩。告知患者盆底肌训练需要长期坚持，才能达到较好的效果。3.膀胱功能锻炼：在医生指导下，根据患者膀胱残余尿量情况，适当进行膀胱充盈训练。初始时每次饮水量控制在100-150ml，逐渐增加至200-300ml，观察患者膀胱耐受情况，避免膀胱过度充盈引起不适。指导患者在排尿时采用腹式呼吸，增加腹压，帮助膀胱排空，减少残余尿量。4.尿失禁护理：对于偶有尿失禁的患者，指导其使用护垫，并及时更换，保持会阴部皮肤清洁干燥。每天用温水清洗会阴部2次，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，避免用力摩擦。指导患者选择宽松、透气的棉质内裤，避免穿紧身化纤内裤。观察会阴部皮肤情况，如出现皮肤发红、瘙痒等症状，及时给予氧化锌软膏外涂保护皮肤。（四）疼痛护理1.非药物止痛措施：指导患者采用热敷下腹部的方法缓解疼痛，热敷温度控制在40-45℃，每次热敷15-20分钟，每天2-3次，注意避免烫伤。鼓励患者采取舒适的体位，如屈膝仰卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，缓慢吸气3-5秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气3-5秒，重复训练10-15分钟，每天2次，帮助缓解疼痛及焦虑情绪。2.药物止痛：当患者VAS评分＞4分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药前评估患者有无胃肠道疾病史，告知患者服药后可能出现胃肠道不适，如恶心、胃痛等，建议饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者用药后疼痛缓解情况及有无不良反应发生。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和感受，给予患者充分的理解和同情。尊重患者的隐私，在进行护理操作时注意保护患者，增强患者的信任感和安全感。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌过度活动的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和担忧。告知患者通过积极治疗和有效的自我护理，疾病可以得到很好的控制，提高患者治疗的信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的焦虑情绪，对患者的情绪反应给予及时的回应和疏导。指导患者采用转移注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。指导家属协助患者进行排尿训练和自我护理，共同帮助患者战胜疾病。（六）健康指导1.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，清淡饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、咖啡、浓茶等，以免刺激膀胱，加重症状。鼓励患者多饮水，每天饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗膀胱，减少细菌滋生。对于糖尿病患者，给予低糖饮食指导，控制主食摄入量，多吃蔬菜、适量水果，避免甜食及含糖量高的食物，定时定量进餐。2.生活习惯指导：指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，女性患者在月经期、妊娠期及产后更应加强卫生护理，勤换内裤，内裤应煮沸消毒后暴晒。避免憋尿，有尿意及时排尿，养成定时排尿的习惯。注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。避免久坐，每坐1-2小时起身活动10-15分钟。3.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者胰岛素的储存方法、注射技巧及注意事项，指导患者正确监测血糖、血压，记录监测结果，以便医生调整治疗方案。4.排尿训练指导：向患者及家属详细讲解定时排尿训练、盆底肌训练的方法和注意事项，指导患者坚持进行排尿功能训练，告知患者训练的重要性和长期性。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导患者出院后1周复查尿常规、尿培养，1个月复查尿流动力学检查、血糖、血压及肝肾功能。如出现尿频、尿急、尿痛症状加重或其他不适，应及时就诊。（七）糖尿病护理1.血糖监测：指导患者使用血糖仪进行自我血糖监测，每天监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖监测结果。根据血糖变化情况，及时调整饮食和药物剂量。2.饮食控制：根据患者的体重、身高、活动量等因素，计算每日所需总热量，合理分配三餐，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。指导患者选择低升糖指数的食物，如粗粮、杂豆、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪食物。3.运动指导：指导患者适当进行运动，如散步、慢跑、骑自行车等，运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30-40分钟，每周运动3-5次。运动强度以患者感觉轻度疲劳、心率控制在（170-年龄）次/分钟为宜。运动过程中注意监测血糖，如出现低血糖症状，应及时补充糖分。4.并发症预防：告知患者糖尿病可能引起的并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，指导患者定期进行相关检查，如尿常规、肾功能、眼底检查等，做到早发现、早治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.本次护理过程中，针对患者慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌过度活动的病情特点，采取了综合性的护理措施，包括病情观察、用药护理、排尿功能训练、疼痛护理、心理护理及健康指导等，护理措施全面、具体，符合临床护理实际，取得了较好的护理效果。患者入院后3天，尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，下腹部疼痛减轻，焦虑情绪有所改善；入院7天，症状基本消失，排尿功能恢复良好，血糖、血压控制稳定，顺利出院。2.在排尿功能训练方面，根据患者的具体情况制定了个性化的训练计划，将定时排尿训练与盆底肌训练相结合，并指导患者正确掌握训练方法，通过记录排尿日记及时调整训练方案，提高了训练的有效性。患者出院时已能掌握正确的排尿训练方法，残余尿量降至40ml以下。3.注重患者的心理护理，通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予针对性的情绪疏导和心理支持，帮助患者树立了治疗的信心，改善了患者的心理状态和睡眠