慢性鼻窦炎合并眶内蜂窝织炎个案护理

慢性鼻窦炎合并眶内蜂窝织炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，农民，因“反复鼻塞、流涕5年，加重伴右眼红肿、疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现鼻塞、流涕，呈黏液脓性，伴嗅觉减退，偶有头痛，呈前额部胀痛，无恶心呕吐。曾在当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服“鼻炎康”“阿莫西林”等药物治疗后症状可缓解，但反复发作，每年发作3-4次。3天前患者受凉后上述症状加重，鼻塞明显，双侧鼻腔流黄绿色脓涕，量多，头痛加剧，同时出现右眼眼睑红肿、疼痛，伴右眼视物模糊、畏光、流泪，无眼球突出及运动障碍。自行口服“头孢克肟”2天，症状无改善，右眼红肿疼痛进一步加重，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%；鼻内镜检查示双侧中鼻道黏膜充血肿胀，可见大量黄绿色脓性分泌物；眼眶CT示双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，右侧眼眶内脂肪间隙模糊，眼外肌增粗，考虑慢性鼻窦炎合并右侧眶内蜂窝织炎。门诊以“慢性鼻窦炎急性发作、右侧眶内蜂窝织炎”收入我科。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右眼眼睑红肿明显，以睑缘为甚，眼睑张力增高，触痛阳性，球结膜充血水肿，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼视力0.6，左眼视力1.0，右眼眼球各方向运动尚可，无复视。双侧鼻腔黏膜充血肿胀，下鼻甲肥大，双侧中鼻道可见大量黄绿色脓性分泌物，鼻咽部黏膜充血，咽后壁可见淋巴滤泡增生。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL；肝肾功能、电解质、血糖均正常；凝血功能正常；痰培养及药敏试验待回报。2.影像学检查：眼眶CT（2025-03-10）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，右侧眼眶内脂肪间隙模糊，眼外肌增粗，视神经走行尚可，未见明显增粗或受压，眼眶壁骨质结构完整。鼻窦CT（2025-03-10）：双侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，右侧上颌窦内可见液平。3.其他检查：鼻内镜检查（2025-03-10）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血肿胀，下鼻甲肥大，双侧中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色脓性分泌物附着，鼻咽部顶后壁黏膜充血，淋巴滤泡增生。视力检查：右眼视力0.6，左眼视力1.0。眼压检查：右眼18mmHg，左眼16mmHg。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与鼻窦炎症及眶内蜂窝织炎引起的黏膜充血、肿胀及炎症刺激有关依据：患者主诉头痛加剧，呈前额部胀痛，右眼眼睑红肿、疼痛，触痛阳性。疼痛评分（NRS）为7分。（二）体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT升高。（三）有眼部功能障碍的风险：与眶内蜂窝织炎导致的眼睑红肿、球结膜充血水肿及炎症侵犯视神经有关依据：患者右眼视物模糊、畏光、流泪，右眼视力0.6，低于左眼视力1.0，眼眶CT示右侧眼眶内脂肪间隙模糊，眼外肌增粗。（四）焦虑：与疾病反复发作、症状加重及担心预后有关依据：患者精神萎靡，急性病容，向护士反复询问病情及治疗效果，担心视力能否恢复。（五）知识缺乏：与对慢性鼻窦炎及眶内蜂窝织炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关依据：患者既往未系统治疗慢性鼻窦炎，此次发病后自行用药效果不佳，对疾病的诱发因素、预防措施及康复护理知识掌握不足。（六）潜在并发症：颅内感染、败血症、眶周脓肿、角膜溃疡等依据：眶内蜂窝织炎若治疗不及时，炎症可通过眶上裂、视神经管等途径向颅内蔓延，引起颅内感染；细菌入血可导致败血症；炎症局限可形成眶周脓肿；眼睑红肿、睑裂闭合不全可导致角膜暴露，引发角膜溃疡。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者体温恢复正常，波动在36.0-37.2℃之间。3.患者眼部红肿、疼痛症状减轻，视物模糊改善，右眼视力恢复至0.8以上，无眼部功能障碍发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握慢性鼻窦炎及眶内蜂窝织炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。6.患者无颅内感染、败血症、眶周脓肿等并发症发生。（二）护理计划内容针对上述护理问题，制定详细的护理计划，包括病情观察、用药护理、对症护理、心理护理、健康指导等方面，确保各项护理措施落实到位，以达到护理目标。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：每4小时采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。密切观察疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位，头偏向患侧，以减轻鼻窦及眼眶的充血、肿胀，缓解疼痛。避免低头、弯腰等动作，防止疼痛加剧。3.局部护理：给予右侧眼眶冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以收缩血管，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。冷敷时注意观察局部皮肤情况，避免冻伤。4.用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用于缓解疼痛。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。若疼痛评分仍≥5分，及时报告医生，遵医嘱调整用药。5.环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，为患者创造舒适的休息环境，减少外界刺激，利于疼痛缓解。经过3天的护理，患者头痛及右眼疼痛明显缓解，疼痛评分降至2分。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上。密切观察患者有无寒战、面色潮红、呼吸急促等伴随症状。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予复方氨基比林注射液2mL肌内注射。降温过程中注意观察患者体温变化及面色、意识情况，避免体温过低。3.补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以补充机体丢失的水分，促进毒素排出。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL+维生素C注射液2g静脉滴注，每日一次，维持水、电解质平衡。4.用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每8小时一次，联合甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每12小时一次，抗感染治疗。严格按照医嘱执行给药时间、剂量及速度，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒、胃肠道反应等。及时送检痰培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。5.基础护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单被套。鼓励患者卧床休息，减少体力消耗，利于机体恢复。经过4天的护理，患者体温逐渐恢复正常，入院第5天体温稳定在36.5-37.0℃之间。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；CRP15mg/L；PCT0.1ng/mL，炎症指标明显下降。（三）眼部功能障碍风险的护理1.眼部观察：密切观察患者右眼眼睑红肿、球结膜充血水肿情况，每2小时观察一次右眼视力、瞳孔大小及对光反射、眼球运动情况，并记录于护理单上。注意有无视力进一步下降、瞳孔异常、眼球运动障碍等情况，发现异常及时报告医生。2.眼部护理：保持眼部清洁，指导患者避免用手揉眼，防止加重感染。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1-2滴，每2小时一次；红霉素眼膏涂眼，每晚一次，以预防眼部感染。对于眼睑红肿明显、睑裂闭合不全者，给予人工泪液滴眼，保持角膜湿润，防止角膜干燥、暴露性角膜炎。3.用药护理：遵医嘱给予地塞米松注射液5mg+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日一次，以减轻眶内炎症反应及水肿。用药期间观察患者血压、血糖变化，有无胃肠道不适等不良反应。4.视力保护：指导患者避免强光刺激，外出时佩戴墨镜。病室内光线柔和，避免长时间用眼，减少看电视、玩手机等活动，保证眼部充分休息。入院第7天，患者右眼眼睑红肿、球结膜充血水肿明显减轻，右眼视力恢复至0.8，瞳孔大小及对光反射正常，眼球运动自如，无视物模糊、畏光、流泪等症状。（四）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因及程度。2.信息支持：向患者详细讲解慢性鼻窦炎合并眶内蜂窝织炎的疾病知识、治疗方案、预期效果及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，消除患者对疾病的误解和恐惧。告知患者目前治疗及时，病情正在逐渐好转，增强其治疗信心。3.情感支持：鼓励患者表达内心的感受，给予耐心倾听和安慰。多关心患者的生活需求，为其提供必要的帮助。动员患者家属给予情感支持，多陪伴患者，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2-3次，以缓解焦虑情绪。入院第6天，再次对患者进行SAS评分，评分为40分，焦虑情绪明显缓解，患者能积极配合治疗与护理。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放健康教育手册等方式，向患者及家属介绍慢性鼻窦炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症。讲解眶内蜂窝织炎的发生机制、危害及预防措施，让患者及家属充分认识疾病的严重性。2.治疗方法指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者需按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。讲解鼻腔冲洗的目的、方法及注意事项，指导患者正确进行鼻腔冲洗，每日2次，以清除鼻腔内脓性分泌物，减轻黏膜充血肿胀。3.自我护理指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累。保持室内空气流通，避免接触粉尘、花粉等刺激性物质。饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物。戒烟酒，加强体育锻炼，增强机体抵抗力，预防感冒。4.复诊指导：告知患者出院后需定期复诊，复查鼻内镜及鼻窦CT，观察病情恢复情况。若出现鼻塞、流涕加重、头痛、眼部不适等症状，应及时就诊。通过系统的健康指导，患者及家属能够正确回答疾病相关知识、治疗方法及自我护理要点，掌握鼻腔冲洗的正确方法。（六）潜在并发症的预防与护理1.病情观察：密切观察患者意识、精神状态、生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。注意观察患者有无剧烈头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍等颅内感染征象；有无高热不退、寒战、皮肤瘀斑等败血症表现；有无眼部肿胀加剧、疼痛剧烈、眼球突出等眶周脓肿迹象；有无角膜混浊、溃疡等角膜病变表现。发现异常及时报告医生，配合医生进行抢救治疗。2.感染控制：严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。保持患者鼻腔及眼部清洁，及时清除脓性分泌物。遵医嘱合理使用抗生素，确保足量、足疗程用药，不可随意停药或调整剂量。3.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，以增强机体抵抗力，促进炎症愈合，预防并发症发生。在整个护理过程中，患者未出现颅内感染、败血症、眶周脓肿、角膜溃疡等并发症。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括疼痛、体温、眼部症状、意识状态等，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，患者入院时右眼视力0.6，通过每日多次观察视力变化，及时发现视力恢复情况，调整护理措施。2.护理措施针对性强：针对患者的各项护理问题，制定了具体、有效的护理措施，并严格落实。如对于急性疼痛，采用冷敷、体位护理、药物治疗等综合措施，有效缓解了患者的疼痛症状；对于眼部功能障碍风险，加强眼部护理，合理使用药物，保护了患者的视力。3.心理护理到位：患者因疾病反复发作及症状加重出现焦虑情绪，护理人员通过心理评估、信息支持、情感支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.鼻腔冲洗指导不够深入：虽然向患者讲解了鼻腔冲洗的方法，但在患者实际操作过程中，未能及时发现并纠正患者的操作不当之处，导致患者初期鼻腔冲洗效果不佳。2.健康教育形式单一：主要采用口头讲解和发放健康教