慢性鼻窦炎合并眶内脓肿个案护理

慢性鼻窦炎合并眶内脓肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，48岁，汉族，中学教师，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。患者因“反复鼻塞、流脓涕5年，右眼红肿疼痛伴视力下降3天”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3天因眼部疼痛夜间睡眠时长不足4小时，进食量较平日减少约1/3。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，左侧为重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，偶有头痛，疼痛部位集中于前额部，呈胀痛感，无恶心呕吐。曾于当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，间断使用“布地奈德鼻喷雾剂”喷鼻治疗，症状时好时坏。3天前患者受凉后上述症状加重，鼻塞明显，流脓涕量增多，同时出现右眼红肿、疼痛，疼痛呈持续性胀痛，夜间加剧，伴右眼视力模糊，看东西“像隔了一层雾”，偶有复视，无眼球突出、眼睑闭合困难。自行口服“头孢呋辛酯片”（0.25g/次，2次/日）治疗2天，症状无缓解，且视力下降较前明显，遂来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎急性发作、眶内脓肿？”收入耳鼻喉科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核、肝炎等传染病史。预防接种史随当地计划执行。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期粉尘、化学物质接触史，作息规律，既往用眼习惯良好，无长时间使用电子产品史。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。（四）身体评估生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg。头部评估：额部轻压痛，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见大量黄绿色黏脓涕，左侧上颌窦前壁压痛阳性。右眼眼睑红肿，结膜充血、水肿，球结膜水肿明显，呈“鱼泡眼”样，右眼眼球活动受限，上抬及外展时疼痛加剧；左眼未见明显异常。双侧耳郭无畸形，外耳道洁净，鼓膜完整，乳突区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈部评估：颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心脏评估：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统评估：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼视力0.4（裸眼），左眼视力1.0（裸眼），右眼眼压23mmHg，左眼眼压18mmHg（非接触式眼压计测量）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例13.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL，提示细菌感染。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄绿色黏脓涕自中鼻道溢出，左侧钩突肥大，筛泡肿大，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，未见新生物及分泌物潴留。鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，提示鼻窦积液；右侧眶内下壁见类圆形低密度影，边界欠清，大小约1.8cm×2.3cm，邻近眶内脂肪间隙模糊，眼外肌轻度增厚，视神经走行尚清晰，未见明显受压移位；左侧眶内未见明显异常。视力及眼压复查：入院当日下午复查右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5，左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2；右眼眼压25mmHg，左眼眼压19mmHg。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，各项指标均在正常范围，无肝肾功能损害及电解质紊乱。细菌培养+药敏试验：取中鼻道黏脓涕进行细菌培养，48小时后结果回报为“肺炎链球菌”，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松钠敏感，对阿奇霉素耐药。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题急性疼痛：与鼻窦及眶内炎症刺激、组织肿胀压迫有关。患者主诉右眼胀痛明显，NRS疼痛评分7分，前额部胀痛NRS评分4分，夜间疼痛加剧影响睡眠。体温过高：与鼻窦及眶内细菌感染引起的全身炎症反应有关。患者入院时体温38.7℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT异常。有视力障碍加重的风险：与眶内脓肿压迫眼外肌、视神经，或炎症扩散累及视神经有关。患者目前右眼视力0.3，眼压25mmHg，眼球活动受限，存在视力进一步下降甚至失明的风险。感染扩散风险：与眶内脓肿未及时控制，可能向颅内（如海绵窦血栓）或面部扩散有关。患者眶内脓肿边界欠清，炎症指标升高，若感染扩散可引发严重并发症。营养失调（低于机体需要量）：与疼痛、发热导致食欲下降，摄入减少有关。患者近3天进食量减少1/3，夜间睡眠不足，能量消耗增加。睡眠形态紊乱：与眼部及头部疼痛、担心病情有关。患者夜间睡眠时长不足4小时，睡眠质量差，易醒。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与担心视力恢复情况、疾病预后及治疗效果有关。患者为教师，担心视力下降影响工作，多次向医护人员询问“眼睛会不会瞎”“以后还能不能上课”。知识缺乏：与缺乏慢性鼻窦炎合并眶内脓肿的疾病知识、治疗方法及自我护理要点有关。患者此前仅间断使用鼻喷剂，未规范治疗，对手术及术后护理知识不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面护理干预，控制患者感染症状，缓解疼痛，稳定视力，预防并发症，改善营养及睡眠状况，缓解焦虑情绪，提高患者疾病认知及自我护理能力，促进患者康复，顺利出院。（二）具体护理目标疼痛控制：入院48小时内，患者右眼疼痛NRS评分降至3分以下，前额部疼痛缓解或消失，夜间睡眠不受疼痛明显影响。体温控制：入院72小时内，患者体温恢复至37.3℃以下，且持续稳定，无反复发热，炎症指标（血常规、CRP、PCT）逐渐下降至正常范围。视力保护：住院期间，患者右眼视力稳定在0.3及以上，无进一步下降，眼压恢复至正常范围（10-21mmHg），眼球活动受限症状逐渐改善，无复视加重。感染预防：住院期间，患者无感染扩散迹象（如头痛加剧、高热不退、意识改变、面部肿胀加重等），眶内脓肿得到有效控制，术后伤口无红肿、渗液。营养改善：出院前，患者进食量恢复至平日水平，体重无下降，血清白蛋白水平正常（35-50g/L）。睡眠改善：入院3天内，患者夜间睡眠时长达到6-8小时，睡眠质量提高，无明显易醒、多梦。心理调适：出院前，患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑量表评分降至50分以下，能主动配合治疗，对疾病预后有合理认知。知识掌握：出院前，患者能准确说出慢性鼻窦炎合并眶内脓肿的诱发因素、治疗要点、术后护理方法及复诊时间，掌握鼻喷剂正确使用方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者右眼及前额部疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，若疼痛评分≥4分及时报告医生。药物止痛：遵医嘱给予静脉滴注“氟比洛芬酯注射液”50mg，每12小时1次，用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。患者用药后1小时，右眼疼痛NRS评分降至4分，无头晕、恶心等不适，后续根据疼痛评分调整用药频次，当评分降至3分以下时，改为口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g，每12小时1次。非药物止痛：指导患者取半坐卧位，头偏向健侧（左侧），避免压迫患眼；用冷毛巾湿敷右眼眼睑（温度15-20℃，每次15-20分钟，每日3次），减轻眼部肿胀及疼痛；为患者创造安静、舒适的病房环境，光线调暗，避免强光刺激眼部加重疼痛；指导患者进行缓慢深呼吸、听舒缓音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。病情观察：密切观察疼痛变化与病情的关系，若疼痛突然加剧，伴眼球突出、视力急剧下降，需警惕眶内压力骤升或感染扩散，及时报告医生进行紧急处理。（二）体温护理体温监测：每4小时测量1次体温，采用腋下测温法，测量时间10分钟，准确记录体温变化趋势。若体温≥38.5℃，增加测温频次至每2小时1次，同时监测脉搏、呼吸变化。降温干预：当患者体温38.7℃时，首先给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，避免擦拭心前区、腹部及足底），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。若物理降温效果不佳，体温升至39℃，遵医嘱给予“对乙酰氨基酚片”0.5g口服，用药后1小时复评体温，观察降温效果。患者服药后2小时体温降至37.8℃，继续物理降温至体温正常。补液与休息：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以促进散热及毒素排出；指导患者卧床休息，减少活动，避免劳累加重病情，同时保持病房通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。感染控制：遵医嘱及时给予静脉滴注“头孢曲松钠注射液”2.0g（加入0.9%氯化钠注射液100mL中），每日1次，严格按照药敏试验结果用药，确保用药剂量准确，输液速度控制在40-60滴/分，避免速度过快引起不良反应。用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心等过敏或胃肠道反应，本例患者用药期间无不良反应。（三）眼部护理与视力保护视力与眼压监测：每日上午、下午各进行1次视力检查（裸眼及矫正视力），每日测量1次眼压，详细记录数据变化。若患者出现视力突然下降、视物模糊加重或眼痛加剧，立即报告医生复查。入院第3天，患者右眼裸眼视力恢复至0.5，矫正视力0.8，眼压降至20mmHg，眼球活动受限较前改善，无复视加重。眼部清洁与保护：指导患者避免用手揉擦患眼，防止加重感染或损伤角膜；若眼睑有分泌物，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭，从内眦向外眦方向，避免交叉感染；遵医嘱给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，每次1滴，每2小时1次，滴药时指导患者头后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，以促进药液吸收。同时给予“妥布霉素地塞米松眼膏”涂眼，每晚1次，涂药时将眼膏挤入下穹窿部约0.5cm，避免压迫眼球。避免眼部受压：告知患者避免佩戴眼镜（尤其是框架眼镜）压迫患眼，睡眠时取半坐卧位或健侧卧位，防止患眼受压导致眶内压力升高；避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻等动作，防止腹压增加间接导致眶内压力升高，加重病情。并发症观察：密切观察患者有无头痛剧烈、恶心呕吐、意识改变（如嗜睡、烦躁）、瞳孔大小不等、对光反射迟钝等颅内感染或海绵窦血栓迹象；观察有无面部红肿范围扩大、皮肤温度升高，警惕感染向面部扩散。本例患者住院期间无上述并发症发生。（四）感染控制与围手术期护理患者入院后经抗感染、对症治疗3天，复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，CRP15mg/L，体温恢复正常，但鼻窦CT提示眶内脓肿无明显缩小，右眼视力仍为0.5，医生决定于入院第4天行“鼻内镜下鼻窦开放术+眶内脓肿切开引流术”。术前护理：（1）术前评估：完善术前各项检查（如凝血功能、心电图、胸片），确认患者无手术禁忌证；评估患者心理状态，患者因担心手术效果及术后疼痛，焦虑情绪加重，SAS评分58分，通过与患者及家属沟通，详细讲解手术目的、过程、麻醉方式及术后注意事项，介绍同类手术成功案例，缓解患者焦虑，术前1天SAS评分降至45分。（2）术前准备：指导患者术前8小时禁食、4小时禁水，预防麻醉时呕吐误吸；术前1天剪鼻毛（动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜引起出血），用生理盐水冲洗鼻腔，每日2次，清洁鼻腔分泌物，减少术中感染风险；术前晚给予“地西泮片”5mg口服，帮助患者睡眠，保证术前休息；术前30分钟遵医嘱给予“苯巴比妥钠注射液”0.1g肌内注射、“阿托品注射液”0.5mg肌内注射，起到镇静、抑制腺体分泌作用。术后护理：（1）病情监测：术后患者返回病房，取半坐卧位（床头抬高30°），有利于减轻鼻腔及眶部肿胀，促进引流；给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），监测生命体征（每30分钟1次，共4次，平稳后改为每2小时1次），观察患者意识、面色、伤口情况。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，意识清楚，无头晕、恶心。（2）伤口护理：观察鼻腔填塞物（膨胀海绵）有无松动、脱出，鼻腔及眶部有无渗血、渗液。若鼻腔有少量渗血，指导患者轻轻吐出，避免吞咽（防止刺激胃肠道引起不适，同时便于观察出血量），若出血量较多（如持续滴血、血块），及时报告医生。术后第2天，遵医嘱取出鼻腔部分填塞物，观察鼻腔黏膜情况，有无红肿、糜烂，用生理盐水棉球清洁鼻腔，动作轻柔，避免损伤黏膜。（3）引流护理：术后眶内放置引流条，观察引流液的颜色、性质、量，准确记录。术后第1天引流液为黄绿色脓性液，量约15mL；术后第2天引流液转为淡黄色清亮液，量约5mL；术后第3天遵医嘱拔除引流条，拔除后观察眶部有无肿胀加重、疼痛加剧。（4）用药护理：术后继续遵医嘱静脉滴注“头孢曲松钠注射液”抗感染，同时给予“地塞米松注射液”5mg静脉滴注（每日1次，共3天），减轻术后炎症反应及水肿；给予“氨甲环酸注射液”0.5g静脉滴注（每日1次，共2天），预防术后出血。用药期间观察患者有无血糖升高（地塞米松可能引起）、出血倾向（氨甲环酸需观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血），本例患者术后血糖正常，无出血倾向。（五）营养与睡眠护理营养支持：评估患者食欲情况，与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥、鱼汤等），避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，每日5-6次，若患者进食时因疼痛不适，可在进食前30分钟给予止痛药，减轻疼痛对进食的影响。术后第2天，患者进食量逐渐恢复，每日进食4-5次，每次约200-300mL，出院前复查血清白蛋白38g/L，体重无下降。睡眠改善：创造良好睡眠环境，保持病房安静（夜间关闭不必要的灯光，避免人员喧哗），温度适宜（22-24℃），湿度50-60%；指导患者养成规律作息习惯，每晚21:00前卧床休息，睡前避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮品，可温水泡脚（15-20分钟，水温38-40℃）或听舒缓音乐，促进睡眠。若患者仍因疼痛或焦虑难以入睡，遵医嘱给予“佐匹克隆片”3mg口服（每晚1次，共3天），用药后患者夜间睡眠时长达到6-7小时，睡眠质量明显改善，无明显药物依赖。（六）心理护理与健康教育心理护理：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的感受及担忧，对患者的不适给予理解和安慰；及时告知患者病情变化（如体温下降、视力稳定、炎症指标好转）及治疗进展，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑。出院前，患者SAS评分降至40分，能主动与医护人员交流，对疾病预后持乐观态度。健康教育：（1）疾病知识指导：向患者讲解慢性鼻窦炎的病因（如反复上呼吸道感染、过敏、鼻腔结构异常等）、诱发因素（如受凉、劳累、接触过敏原等），告知眶内脓肿为慢性鼻窦炎严重并发症，需及时治疗，避免延误病情。（2）用药指导：教会患者正确使用鼻喷剂（如布地奈德鼻喷雾剂），指导患者先清洁鼻腔，头部稍前倾，将喷头插入鼻孔（与鼻腔成45°角），按压喷头的同时轻轻吸气，喷药后头部保持前倾姿势5-10秒，然后用清水漱口（避免药物残留引起口腔念珠菌感染），每日2次，每次每侧鼻孔1喷，连续使用1个月后复诊，根据病情调整用药。告知患者口服药物（如头孢类抗生素）需按疗程服用，不可自行停药或减量，避免耐药性。（3）术后护理指导：告知患者术后1个月内避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈运动、重体力劳动，防止鼻腔出血或伤口裂开；术后2周内避免游泳、盆浴，防止污水进入鼻腔引起感染；指导患者术后定期复查（术后1周、2周、1个月、3个月），进行鼻内镜下鼻腔清理，防止鼻腔粘连。（4）生活指导：指导患者注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染；保持室内空气流通，避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体等过敏原；饮食清淡，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致鼻腔压力升高；养成良好用眼习惯，避免长时间使用电子产品，注意眼部休息，若出现鼻塞、流脓涕加重或眼部红肿、疼痛、视力下降，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院10天，经过抗感染、手术治疗及全面护理干预，出院时体温正常（36.8℃），右眼疼痛完全缓解（NRS评分0分），右眼裸眼视力0.6，矫正视力1.0，眼压19mmHg，眼球活动正常，无复视；鼻腔黏膜肿胀明显减轻，中鼻道无脓性分泌物；血常规、CRP、PCT均恢复正常；患者进食量、睡眠质量恢复至平日水平，焦虑情绪缓解，能准确说出疾病相关知识及自我护理要点，顺利出院。出院1个月后复诊，患者无鼻塞、流脓涕，右眼视力稳定在0.8（裸眼），鼻腔内镜检查示鼻窦开放良好，无粘连，眶内未见异常。（二）护理亮点多学科协作：在患者治疗过程中，积极与耳鼻喉科医生、眼科医生、营养师沟通协作，共同制定治疗及护理方案，如眼科医生协助评估视力、眼压，指导眼部用药，营养师制定个性化饮食计划，确保护理的专业性和全面性。个性化护理：根据患者职业（教师）及病情特点，针对性制定护理措施，如考虑患者担心视力影响工作，加强视力监测及心理疏导；术后指导患者正确使用鼻喷剂，避免影响后续教学工作，提高患者护理依从性。细致病情观察：密切监测患者视力、眼压、疼痛、体温及炎症指标变化，及时发现病情波动，如术后第1天发现患者鼻腔少量渗血，及时报告医生，给予对症处理，避免出血加重，保障患者安全。（三）