慢性鼻息肉病合并哮喘控制不佳个案护理

慢性鼻息肉病合并哮喘控制不佳个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复鼻塞、流涕6年，加重伴喘息、胸闷2月”于2025年3月10日入院。患者自述6年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，伴流清水样涕，偶有嗅觉减退，曾在外院诊断为“慢性鼻息肉病”，行“鼻息肉切除术”2次（分别为2019年5月、2022年11月），术后症状缓解，但仍反复发作。2月前患者鼻塞、流涕症状再次加重，夜间需张口呼吸，同时出现活动后喘息、胸闷，休息后可稍缓解，无胸痛、咯血，无发热、盗汗。自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后喘息症状可暂时缓解，但效果逐渐减弱，发作频率增加至每日3-4次，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻息肉病（术后复发）、支气管哮喘（控制不佳）”收入我科。（二）现病史患者近2月来鼻塞明显加重，双侧鼻腔均堵塞，夜间无法平卧，需高枕卧位，流黄白色黏脓涕，量较多，伴头痛，以双侧额部为主，呈持续性胀痛，嗅觉基本丧失。喘息、胸闷症状多于活动后出现，如快走100米或上2层楼梯即诱发，发作时伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近2月体重下降约3kg。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2019年、2022年因“慢性鼻息肉病”行鼻息肉切除术，术后规律使用“布地奈德鼻喷雾剂”6个月，后自行停药。否认药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史生于本地，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。否认家族中有哮喘、鼻息肉病等过敏性疾病史，否认遗传性疾病史。（五）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：92%（自然空气下）。身高160cm，体重52kg，BMI：20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，无出血，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见较多黄白色黏脓涕。外耳道清洁，乳突区无压痛。口唇轻度发绀，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，桶状胸改变，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以双肺下叶明显，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比20.3%，嗜酸性粒细胞百分比8.5%（正常参考值0.4%-8.0%），嗜酸性粒细胞计数0.89×10⁹/L（正常参考值0.02-0.52×10⁹/L），血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-03-10门诊）：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。3.肺功能检查（2025-03-10门诊）：FEV₁占预计值62%，FEV₁/FVC为65%，支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率15%，绝对值增加200ml）。4.鼻内镜检查（2025-03-10门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，中鼻道可见多发息肉组织，最大直径约1.5cm，堵塞中鼻道，鼻窦开口受阻，鼻腔内可见较多黏脓分泌物。5.鼻窦CT（2025-03-10门诊）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见软组织密度影，双侧中鼻道可见息肉样组织，鼻中隔无明显偏曲。6.过敏原检测（2025-03-10门诊）：尘螨（+++），花粉（+），其余过敏原均为阴性。7.动脉血气分析（2025-03-10入院时）：pH：7.38，PaO₂：65mmHg，PaCO₂：45mmHg，HCO₃⁻：24mmol/L，BE：-1mmol/L。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与慢性鼻息肉病导致鼻腔阻塞、哮喘发作引起气道痉挛、气流受限有关患者入院时R24次/分，SpO₂92%（自然空气下），动脉血气分析示PaO₂65mmHg，双肺可闻及广泛哮鸣音，活动后喘息、胸闷明显，提示存在气体交换受损。（二）清理呼吸道无效与鼻腔及气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力，鼻息肉阻塞鼻腔有关患者双侧鼻腔可见较多黄白色黏脓涕，中鼻道息肉堵塞，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，痰液不易咳出，存在清理呼吸道无效的问题。（三）睡眠形态紊乱与鼻塞导致夜间张口呼吸、喘息发作影响睡眠质量有关患者自述近2月夜间鼻塞严重，需张口呼吸，无法平卧，每晚睡眠时间仅4-5小时，精神萎靡，食欲下降，符合睡眠形态紊乱的诊断。（四）焦虑与疾病反复发作、多次手术效果不佳、担心预后及影响工作生活有关患者疾病反复6年，行2次手术后仍复发，目前症状加重，担心再次手术效果及疾病对工作（教师职业需良好的呼吸和发音功能）和生活的影响，表现为精神紧张、情绪低落，主动询问病情及预后的频率较高，存在焦虑情绪。（五）知识缺乏与对慢性鼻息肉病合并哮喘的疾病认知不足、自我管理能力欠缺、用药依从性差有关患者既往术后未规律使用鼻用糖皮质激素，自行停药，对哮喘发作时的急救措施、过敏原规避方法、长期用药的重要性等知识掌握不足，用药依从性差，导致疾病反复发作。（六）有感染的风险与鼻腔黏膜受损、分泌物潴留、机体抵抗力下降有关患者鼻腔内存在较多黏脓涕，鼻息肉阻塞鼻窦开口，易导致鼻窦感染，且患者近期食欲下降、体重减轻，机体抵抗力可能下降，增加了感染的风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）1.患者喘息、胸闷症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在95%以上（自然空气下），动脉血气分析PaO₂恢复正常。2.患者鼻腔及气道分泌物能够有效排出，鼻塞症状减轻，鼻腔内黏脓涕减少，咳嗽、咳痰症状缓解。3.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，能够平卧或低枕卧位休息。4.患者焦虑情绪减轻，能够主动与医护人员沟通，情绪稳定。5.患者掌握疾病的基本知识、常用药物的用法用量及注意事项，能够正确使用吸入装置。6.患者鼻腔黏膜炎症减轻，无新发感染迹象，体温维持在正常范围。（二）长期护理目标（出院3个月内）1.患者哮喘发作频率减少至每月少于1次，无严重哮喘发作。2.患者鼻息肉复发得到有效控制，鼻塞、流涕症状明显改善，嗅觉部分恢复。3.患者能够熟练掌握自我护理技能，包括鼻腔冲洗、吸入装置使用、过敏原规避等，用药依从性良好。4.患者焦虑情绪消失，回归正常工作和生活。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录1次，病情稳定后改为每4小时记录1次。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，若出现呼吸急促（R＞25次/分）、SpO₂＜93%、心率＞100次/分，及时报告医生处理。2.症状观察：观察患者鼻塞、流涕、头痛的程度及性质，记录鼻腔分泌物的颜色、量、性状；观察喘息、胸闷、咳嗽、咳痰的情况，记录哮喘发作的频率、持续时间、诱发因素及缓解方式。若患者出现头痛加剧、鼻涕转为脓性、发热，或喘息持续不缓解、意识改变等情况，立即通知医生。3.实验室及辅助检查监测：遵医嘱复查血常规、动脉血气分析、肺功能等，观察嗜酸性粒细胞计数、PaO₂、FEV₁等指标的变化，评估病情改善情况。（二）氧疗护理患者入院时SpO₂92%，动脉血气分析示PaO₂65mmHg，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%-98%。吸氧过程中密切观察患者缺氧症状是否改善，定期监测动脉血气分析，根据结果调整氧流量。告知患者及家属吸氧的目的、注意事项，避免自行调节氧流量或停止吸氧。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻腔，防止鼻腔分泌物堵塞导管。（三）用药护理1.糖皮质激素：（1）吸入用布地奈德混悬液：遵医嘱给予吸入用布地奈德混悬液2mg+生理盐水2ml雾化吸入，每日2次。指导患者正确使用雾化器，采取坐位或半坐位，缓慢深呼吸，使药物充分到达下呼吸道。雾化后及时漱口、洗脸，避免药物残留引起口腔念珠菌感染和声音嘶哑。观察患者雾化过程中的反应，若出现呛咳、呼吸困难加重等情况，暂停雾化并报告医生。（2）布地奈德鼻喷雾剂：遵医嘱给予布地奈德鼻喷雾剂64μg/喷，每侧鼻腔2喷，每日2次。指导患者使用前充分摇匀喷雾剂，头部略向前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔，喷药后用鼻轻轻吸气数次。告知患者需规律用药，不可自行停药或减量，观察鼻腔黏膜有无出血、干燥等不良反应。（3）口服泼尼松片：入院后遵医嘱给予泼尼松片30mg口服，每日1次，晨起顿服，逐渐减量（每周减5mg，至10mg时维持1周后停药）。告知患者口服糖皮质激素的作用、疗程及可能的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、胃肠道不适、骨质疏松等。监测患者血糖、血压变化，观察有无腹痛、黑便等胃肠道出血症状，指导患者进食含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品等，必要时遵医嘱补充钙剂和维生素D。2.支气管扩张剂：（1）沙丁胺醇气雾剂：哮喘发作时遵医嘱给予沙丁胺醇气雾剂2喷吸入，必要时每4-6小时重复1次。指导患者正确使用气雾剂，摇匀后将喷头放入口中，双唇含紧喷头，在吸气开始的同时按压喷药，深吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气。告知患者该药物为急救用药，不可长期频繁使用，以免产生耐药性。观察用药后喘息缓解情况及有无心悸、手抖等不良反应。（2）噻托溴铵粉吸入剂：遵医嘱给予噻托溴铵粉吸入剂18μg吸入，每日1次。指导患者正确使用吸入装置，将药物胶囊放入吸入器中，刺破胶囊后深吸气，使药物粉末充分吸入肺部。告知患者该药物为长效支气管扩张剂，需长期规律使用，观察有无口干、便秘等不良反应。3.抗生素：患者鼻腔内有黏脓涕，考虑合并细菌感染，遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，疗程7天。告知患者按时服药，不可自行停药，观察用药后有无皮疹、瘙痒等过敏反应及胃肠道不适症状。4.黏液促排剂：遵医嘱给予盐酸氨溴索口服溶液30mg口服，每日3次。指导患者饭后服用，告知药物可促进呼吸道黏液排出，观察用药后痰液的性状及排出情况。（四）呼吸道护理1.体位引流与拍背：根据患者病情，指导患者采取合适的体位进行引流，如头低臀高位引流上颌窦分泌物，头偏向一侧引流筛窦分泌物，每日2-3次，每次15-20分钟。引流过程中配合拍背，手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，促进痰液排出。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者采取坐位或半坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液从肺部深处咳出。每日定时进行有效咳嗽训练，每次5-10分钟。3.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液，便于排出。室内保持适宜的温湿度，温度18-22℃，湿度50%-60%，必要时使用加湿器。（五）鼻腔护理1.鼻腔冲洗：遵医嘱给予生理盐水鼻腔冲洗，每日2次。指导患者使用鼻腔冲洗器，取坐位，头向前倾，将冲洗器橄榄头塞入一侧鼻腔，缓慢挤压冲洗器，使生理盐水从另一侧鼻腔流出，冲洗过程中用口呼吸。告知患者冲洗时力度适中，避免过急过猛引起不适，冲洗后轻轻擤鼻，将鼻腔内残留的冲洗液和分泌物排出。观察冲洗后鼻腔通畅情况及分泌物变化。2.鼻腔分泌物清理：对于鼻腔内较多的黏脓涕，使用无菌棉签或吸引器轻柔清理，动作要轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。清理后观察鼻腔黏膜有无出血、水肿情况。（六）睡眠护理1.改善睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜，避免噪音干扰。拉好床帘，为患者创造私密的睡眠空间。2.体位调整：指导患者采取半卧位或高枕卧位，减轻鼻塞和呼吸困难对睡眠的影响。必要时在患者背部垫软枕，增加舒适度。3.睡前护理：睡前协助患者进行鼻腔冲洗，清理鼻腔分泌物，减轻鼻塞症状。指导患者避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。4.症状干预：若患者夜间出现喘息发作，及时给予沙丁胺醇气雾剂吸入，缓解症状后再协助入睡。对于睡眠质量差的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物（如唑吡坦片5mg口服），观察用药后睡眠情况及有无不良反应。（七）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。2.成功案例分享：向患者介绍类似疾病的成功治疗案例，增强其治疗信心。鼓励患者与其他患者交流经验，相互支持。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予精神上的支持和生活上的照顾，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法：取坐位或卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。（八）健康教育1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解慢性鼻息肉病合并哮喘的相关知识，包括疾病的诱因（如尘螨、花粉、冷空气、感染等）、临床表现、治疗原则及预防措施。告知患者鼻息肉和哮喘常同时存在，相互影响，需同时治疗，强调长期规范治疗的重要性。2.用药指导：详细向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、疗程、作用及不良反应。制作用药指导卡片，注明每种药物的使用时间和方法，发放给患者。指导患者正确使用吸入装置和鼻喷雾剂，现场演示并让患者回示教，直至掌握。告知患者不可自行增减药量或停药，如需调整药物需咨询医生。3.鼻腔护理指导：教会患者鼻腔冲洗的方法和注意事项，告知患者每日坚持鼻腔冲洗，可有效清除鼻腔分泌物，减轻黏膜炎症，延缓鼻息肉复发。指导患者避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤。4.哮喘自我管理指导：指导患者识别哮喘发作的先兆症状（如鼻塞加重、流涕、打喷嚏、胸闷、咳嗽等），一旦出现先兆症状，及时使用沙丁胺醇气雾剂。告知患者哮喘发作时的急救措施，如立即休息、吸氧、使用急救药物，若症状不缓解，及时拨打急救电话。指导患者记录哮喘日记，包括哮喘发作的时间、诱因、症状、用药情况等，便于医生评估病情和调整治疗方案。5.过敏原规避指导：根据过敏原检测结果，指导患者规避尘螨和花粉。告知患者保持室内清洁，定期清洗床上用品、窗帘，使用防螨床垫和枕套；避免接触花粉浓度高的环境，如春季花开时节减少户外活动，外出时佩戴口罩和眼镜；避免接触宠物、毛绒玩具等易滋生尘螨的物品。6.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；合理饮食，进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。7.复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括鼻内镜、肺功能等，以便医生评估病情，调整治疗方案。若出现鼻塞、流涕、喘息等症状加重，及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过10天的住院治疗和护理，病情明显改善。出院时患者喘息、胸闷症状消失，呼吸频率18次/分，SpO₂97%（自然空气下），动脉血气分析PaO₂85mmHg；鼻塞症状减轻，双侧鼻腔通畅，鼻腔内黏脓涕明显减少，头痛消失；咳嗽、咳痰症状缓解；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，能够平卧休息；焦虑情绪减轻，对疾病治疗充满信心；掌握了疾病的基本知识、用药方法、鼻腔冲洗及哮喘自我管理技能。出院3个月后电话随访，患者哮喘未发作，鼻息肉无复发，鼻塞、流涕症状基本消失，嗅觉部分恢复，能够正常工作和生活，用药依从性良好。（二）护理不足1.心理护理方面：在患者入院初期，对其焦虑情绪的评估不够全面，仅通过沟通了解患者的表面担忧，未采用标准化的心理评估量表（如焦虑自评量表SAS）进行量化评估，导致心理护理措施的针对性不够强。2.健康教育方面：健康教育方式较