慢性闭角型青光眼合并白内障个案护理

慢性闭角型青光眼合并白内障个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日因“双眼视物模糊进行性加重5年，右眼胀痛伴头痛3天”入院。患者既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、外伤史及药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，对疾病认知程度中等，能积极配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双眼视物模糊，呈进行性加重，未予重视及系统诊治。3天前情绪激动后出现右眼胀痛，伴同侧额部头痛，无恶心呕吐、视物重影及虹视，自行休息后症状未缓解，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.2，左眼视力0.4；右眼眼压28mmHg，左眼眼压18mmHg；裂隙灯检查示双眼晶状体混浊（右眼C3N1P1，左眼C2N1P0）；房角镜检查示双眼房角窄Ⅱ-Ⅲ级，右眼部分房角粘连关闭。门诊以“慢性闭角型青光眼（右眼临床期，左眼前驱期）、年龄相关性白内障（双眼）、高血压病2级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158cm，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房浅（右眼较左眼更浅），瞳孔圆，右眼直径约3mm，对光反射稍迟钝，左眼直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，右眼指测眼压偏高，左眼正常。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼科专科检查：视力：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力0.4，矫正视力0.5。眼压：右眼28mmHg（非接触式眼压计），左眼18mmHg。裂隙灯检查：双眼眼睑无倒睫，结膜无充血，角膜透明，KP（-），前房深度：右眼浅Ⅱ度，左眼浅Ⅰ度，房水Tyndall征（-）。右眼晶状体混浊，核硬度Ⅲ级，皮质楔形混浊累及瞳孔区；左眼晶状体核硬度Ⅱ级，皮质轻度混浊。眼底检查：右眼视盘边界欠清，杯盘比0.6，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光减弱；左眼视盘边界清，杯盘比0.4，黄斑中心凹反光可见。房角镜检查：右眼房角窄Ⅲ级，上方、鼻侧房角粘连关闭约1/2，颞侧、下方房角窄，可见小梁网；左眼房角窄Ⅱ级，各象限房角开放，小梁网可见。视野检查：右眼鼻侧视野缺损约30°，左眼视野大致正常。光学相干断层扫描（OCT）：右眼视网膜神经纤维层（RNFL）厚度：上方75μm，下方82μm，鼻侧68μm，颞侧70μm（均低于正常参考值）；左眼RNFL厚度：上方95μm，下方102μm，鼻侧80μm，颞侧85μm（基本正常）。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5，无异常。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范围。5.凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。6.心电图：窦性心律，心率78次/分，ST-T段无异常改变，大致正常心电图。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右眼胀痛伴头痛与右眼眼压升高有关患者入院时主诉右眼胀痛伴同侧额部头痛，右眼眼压28mmHg，高于正常范围（正常眼压10-21mmHg），眼压升高导致眼球壁受到牵拉，刺激三叉神经末梢，引起疼痛症状。（二）感知觉紊乱：视力下降与双眼晶状体混浊及右眼青光眼视神经损害有关患者双眼视物模糊进行性加重5年，右眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼视力0.4，矫正视力0.5。裂隙灯检查示双眼晶状体混浊，右眼视盘杯盘比0.6，RNFL厚度降低，视野出现鼻侧缺损，提示双眼白内障及右眼青光眼视神经损害导致视力下降。（三）焦虑与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关患者因双眼视力下降影响日常生活，且对青光眼和白内障疾病知识了解不足，担心手术风险及术后视力恢复情况，入院时表现为情绪紧张，反复向医护人员询问病情及手术相关问题，睡眠质量稍差。（四）知识缺乏：缺乏慢性闭角型青光眼合并白内障的疾病知识、手术前后护理及自我管理知识患者既往未系统诊治眼部疾病，对疾病的病因、发展过程、治疗方法及预后不了解；对手术前的准备工作、术后的注意事项、用药方法及自我监测眼压、视力等知识缺乏，不利于疾病的治疗和康复。（五）潜在并发症：术后感染、出血、眼压再次升高、角膜水肿、人工晶状体移位等患者拟行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术+房角分离术，手术属于有创操作，存在术后感染、出血的风险；青光眼患者术后可能因房水引流不畅导致眼压再次升高；手术操作可能损伤角膜内皮细胞，引起角膜水肿；人工晶状体也可能因手术操作或术后活动不当发生移位。（六）有受伤的风险与视力下降导致视物不清有关患者双眼视力下降，右眼视力仅0.2，对周围环境的感知能力下降，在日常活动中如行走、洗漱、如厕等过程中，容易发生碰撞、跌倒等意外受伤事件。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者右眼胀痛及头痛症状缓解，右眼眼压控制在21mmHg以下。2.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识。3.患者掌握疾病的基本常识及术前准备的相关内容，能配合完成各项术前检查。4.患者在住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。（二）中期目标（手术当天至术后3天）1.患者手术过程顺利，术后未出现明显的感染、出血等并发症。2.患者术后右眼疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法，0-10分），眼压维持在10-21mmHg。3.患者掌握术后眼部护理方法，能正确使用眼药水，避免眼部受压、碰撞。4.患者术后视力较术前有所改善，右眼矫正视力达到0.4以上。（三）长期目标（术后4天至出院及出院后1个月）1.患者术后恢复良好，右眼视力稳定在0.4以上，视野缺损无进一步加重。2.患者能熟练掌握自我管理知识，包括眼压监测方法、眼药水使用方法、饮食及生活习惯调整等。3.患者出院后1个月内未出现眼压再次升高、角膜水肿等并发症，按时复查。4.患者焦虑情绪完全缓解，能以积极的心态面对疾病，恢复正常的日常生活。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理与眼压控制遵医嘱给予患者右眼局部滴用布林佐胺滴眼液（1%），每日3次；噻吗洛尔滴眼液（0.5%），每日2次，以降低眼压。用药前向患者讲解眼药水的作用机制、使用方法及注意事项，如滴药时要压迫泪囊区5-10分钟，避免药物经鼻泪管吸收引起全身不良反应。用药后密切监测患者眼压变化，每日测量眼压3次（8:00、14:00、20:00），并记录于护理单上。指导患者卧床休息，避免情绪激动、长时间低头、弯腰等增加眼压的动作，保持病房安静、光线柔和，减少眼部刺激。患者入院当天下午右眼眼压降至22mmHg，胀痛及头痛症状明显减轻；入院第2天右眼眼压降至18mmHg，症状基本缓解。2.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解慢性闭角型青光眼合并白内障的疾病特点、治疗方法及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的临床经验和成功案例，增强患者对手术的信心。向患者说明术前各项检查的目的和意义，以及术后的恢复过程，让患者对疾病有全面的认识，减轻其对未知的恐惧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者入院第2天焦虑情绪明显减轻，能主动配合治疗和护理。3.知识宣教采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式向患者进行健康宣教。内容包括：疾病的病因、发展过程、并发症及预防措施；手术前的准备工作，如术前禁食禁水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）、个人卫生准备（洗头、洗澡、更换干净病号服）、眼部准备（术前遵医嘱滴用抗生素滴眼液预防感染）；术后的注意事项，如避免剧烈运动、避免眼部受压、保持眼部清洁等；眼药水的使用方法、剂量及注意事项。对患者提出的问题耐心解答，确保患者理解并掌握相关知识。4.安全护理评估患者的视力情况及跌倒风险，在患者床头悬挂“防跌倒”标识。保持病房环境整洁、干燥，通道畅通，无障碍物。将患者常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放在其伸手可及的地方。指导患者在活动时动作缓慢，必要时由家属或护理人员协助。夜间开启病房地脚灯，避免患者因光线昏暗而发生意外。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。5.术前准备协助患者完成各项术前检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前遵医嘱给予患者滴用左氧氟沙星滴眼液（0.5%），每日4次，连续滴用3天，以预防术后感染。术前1天为患者进行眼部冲洗，包括结膜囊冲洗和泪道冲洗，操作时动作轻柔，避免损伤眼部组织。术前晚给予患者口服地西泮片5mg，帮助其睡眠，保证手术当天有良好的精神状态。手术当天早晨为患者测量生命体征，如血压、心率、体温等，若血压偏高，及时通知医生给予相应处理。（二）术中护理患者于入院第3天在局部麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术+房角分离术。手术当天，护理人员提前将患者接入手术室，核对患者姓名、性别、年龄、手术部位等信息，确保无误。协助患者取平卧位，告知患者手术过程中的注意事项，如保持头部不动、不要随意眨眼等，缓解患者的紧张情绪。术中密切观察患者的生命体征及眼部情况，及时为手术医生提供所需器械和物品，配合医生完成手术操作。手术过程顺利，历时约30分钟，患者术中生命体征平稳，无不良反应发生。（三）术后护理1.病情观察术后将患者送回病房，嘱其卧床休息，取平卧位或半坐卧位，避免头部剧烈活动。密切观察患者的生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量1次，直至血压稳定。观察患者眼部情况，包括眼睑肿胀、结膜充血、角膜透明度、前房深度、瞳孔大小及对光反射等，有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状。术后第1天，患者右眼轻度眼睑肿胀，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无明显眼痛、头痛症状，右眼眼压16mmHg，视力恢复至0.4。术后第2天，眼睑肿胀及结膜充血减轻，右眼视力恢复至0.5，眼压15mmHg。2.眼部护理指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼、挤压眼部，防止眼部感染和人工晶状体移位。术后遵医嘱给予患者右眼局部滴用多种眼药水，包括：左氧氟沙星滴眼液（0.5%）每日4次，预防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，减轻炎症反应；普拉洛芬滴眼液每日4次，抑制前列腺素合成，减轻炎症；布林佐胺滴眼液（1%）每日3次，控制眼压。向患者详细讲解每种眼药水的滴用顺序、间隔时间（每种眼药水之间间隔5-10分钟）及注意事项，如滴药时瓶口不要接触眼部，避免污染药液。护理人员每日为患者换药，观察伤口愈合情况，换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤眼部组织。3.疼痛护理术后患者可能会出现轻微的眼部异物感、胀痛感，一般可耐受。采用数字疼痛评分法评估患者疼痛程度，若疼痛评分≤3分，可通过分散注意力的方法缓解，如听音乐、与家属聊天等；若疼痛评分＞3分，及时通知医生，遵医嘱给予止痛药对症处理。术后第1天患者右眼疼痛评分2分，通过听音乐缓解；术后第2天疼痛评分1分，无明显不适。4.饮食与生活护理指导患者术后进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止引起眼部充血。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便增加眼压。指导患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等动作，术后1周内避免洗头、洗澡时污水进入眼部。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，促进眼部恢复。5.并发症的观察与护理（1）术后感染：密切观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，若出现上述症状，及时通知医生，遵医嘱给予加强抗感染治疗，如增加抗生素滴眼液的使用频次或全身应用抗生素。本患者术后未出现感染迹象。（2）术后出血：观察患者眼部有无前房出血、结膜下出血等情况，若出现前房出血，嘱患者取半坐卧位，减少活动，遵医嘱给予止血药物治疗；若出现结膜下出血，告知患者不要紧张，一般可自行吸收。本患者术后未出现出血情况。（3）眼压再次升高：术后每日测量眼压3次，密切观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐等眼压升高的症状。若眼压升高，及时通知医生，遵医嘱调整降眼压药物的使用或采取其他降眼压措施。本患者术后眼压一直维持在正常范围。（4）角膜水肿：观察患者角膜透明度，若出现角膜水肿，遵医嘱给予高渗剂滴眼液或口服药物治疗，促进角膜水肿消退。本患者术后角膜透明，无水肿情况。（5）人工晶状体移位：观察患者视力变化及有无视物重影等症状，若出现人工晶状体移位，及时通知医生，必要时行手术调整。本患者术后未出现人工晶状体移位情况。（四）出院指导1.用药指导：向患者详细讲解出院后眼药水的使用方法、剂量、使用时间及注意事项，将每种眼药水的使用schedule写在纸上交给患者，并告知患者要按时按量用药，不要自行增减药量或停药。指导患者妥善保管眼药水，避免污染、过期。2.眼部护理：指导患者出院后继续保持眼部清洁，避免用手揉眼、挤压眼部，避免眼部外伤。术后1个月内避免洗头、洗澡时污水进入眼部，避免游泳、化妆。3.生活指导：指导患者出院后合理安排饮食，保持大便通畅，避免用力排便。避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加眼压的动作。保证充足的睡眠，避免过度劳累。4.视力与眼压监测：指导患者出院后注意观察视力变化，若出现视力突然下降、视物变形、眼痛、头痛等症状，及时到医院就诊。告知患者出院后1周、1个月、3个月、6个月按时到医院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查等，以便医生了解眼部恢复情况，及时调整治疗方案。5.高血压管理：提醒患者继续规律服用降压药物，定期监测血压，将血压控制在稳定范围，避免血压波动对眼部恢复造成不良影响。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前眼压控制及时有效：患者入院时眼压升高，伴有明显的胀痛和头痛症状，护理人员严格遵医嘱给予降眼压药物治疗，并密切监测眼压变化，及时调整护理措施，使患者眼压在短时间内降至正常范围，缓解了疼痛症状，为手术的顺利进行奠定了良好基础。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，护理人员通过详细的沟通了解其焦虑原因，采取个性化的心理干预措施，如讲解疾病知识、介绍手术成功案例、鼓励家属支持等，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防到位：术后护理人员密切观察患者的病情变化，严格执行无菌操作，加强眼部护理，指导患者正确使用眼药水，避免诱发并发症的因素，使患者术后未出现明显的并发症，促进了眼部的顺利恢复。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者进行了疾病知识、