医疗护理病人病历信息收集与记录工具

医疗护理病人病历信息收集与记录工具适用情境与场景说明本工具适用于各级医疗机构（如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）在医疗护理工作中对病人病历信息的系统性收集与规范化记录。具体场景包括：门诊初诊/复诊：首次接诊患者时需全面收集基础信息，复诊时重点关注病情变化、治疗反应及新增问题；住院患者入院评估：新入院患者需通过入院评估记录基本信息、病史、生活习惯等，为制定护理计划提供依据；急诊处置：对急危重症患者，需快速收集关键信息（如主诉、过敏史、生命体征），为紧急救治争取时间；随访管理：对慢性病术后患者进行定期随访时，需记录病情进展、用药依从性及护理需求，动态调整护理方案。标准化操作流程指引一、操作准备阶段核对患者身份：确认患者姓名（某某）、性别、年龄、病历号/就诊卡号，核对无误后开始信息收集，避免信息错漏。准备工具：纸质版：标准化病历信息收集表、笔、体温计、血压计、测量身高的体重秤等；电子版：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR），保证设备电量充足、网络通畅。环境准备：选择安静、私密的空间（如诊室、病房），保护患者隐私，避免干扰。二、信息收集阶段基本信息登记内容：姓名（某某）、性别、出生日期（年龄）、民族、职业、文化程度、婚姻状况、联系方式（本人及紧急联系人）、医保类型、就诊日期/入院时间。要求：信息真实准确，联系方式需确认畅通，紧急联系人需为直系亲属或授权人。主诉与现病史收集主诉：用1-2句话概括患者最主要的症状、部位及持续时间（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”）。现病史：按“起病时间-诱因-主要症状（部位、性质、程度、进展）-伴随症状-诊治经过（用药、检查、效果）-目前情况”顺序记录，重点突出关键时间节点和症状变化。既往史与过敏史采集既往史：询问既往疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、手术史（手术名称、时间）、外伤史、输血史、预防接种史（尤其是近期的疫苗接种情况）。过敏史：明确记录过敏物质（药物、食物、其他）及过敏反应表现（如皮疹、呼吸困难、休克等），无过敏者需标注“无过敏史”。生活史与家族史知晓生活史：包括饮食习惯（如低盐/低脂饮食、吸烟饮酒史）、睡眠情况（每日睡眠时长、质量）、运动习惯（频率、类型）、个人嗜好（如饮茶、咖啡）。家族史：询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无遗传性疾病、慢性病（如高血压、糖尿病、肿瘤）或传染病（如肝炎、结核）。体格检查与辅助检查记录体格检查：测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），记录一般情况（神志、精神状态、发育营养、体位），各系统重点检查（如心肺听诊、腹部触诊、皮肤黏膜情况）。辅助检查：记录近期已完成的检查（如血常规、胸片、CT、生化检查等）及结果，未完成的检查需注明计划完成时间。护理需求评估内容：自理能力（Barthel指数评分）、疼痛评估（数字评分法NRS）、心理状态（焦虑/抑郁自评）、睡眠质量、营养状况（BMI、饮食摄入）、特殊需求（如康复指导、用药提醒）。三、信息整理与记录阶段信息核对：再次核对所有信息，保证无遗漏、无矛盾（如年龄与出生日期一致、过敏史与用药史无冲突）。规范记录：纸质记录：使用蓝/黑水笔书写，字迹清晰、语句通顺，医学术语规范，修改时需双划线并签名；电子记录：按系统模板填写，必填项需完整，自动时间戳，保存后不可随意篡改。分类归档：门诊病历：患者离诊后，将纸质表整理归档至病历夹，电子信息同步至EMR；住院病历：入院评估表24小时内录入系统，作为护理病历的组成部分，与医疗病历同步保存。四、沟通与确认阶段信息反馈：向患者/家属复述关键信息（如过敏史、主要诊断），确认无误后请其签字确认（纸质版）；电子版需告知患者可通过医院APP查询。疑问解答：针对患者/家属提出的问题（如检查注意事项、用药方法），耐心解答，必要时提供书面指导材料。核心信息记录模板表1：病人基本信息登记表项目内容项目内容姓名某某职业性别□男□女文化程度□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上出生日期年月日婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶年龄周岁联系方式（本人）民族紧急联系人病历号/就诊卡号联系方式（紧急）医保类型□城镇职工□城乡居民□自费就诊/入院日期年月日时分表2：主诉与现病史记录表主诉（1-2句话概括）现病史详细记录起病时间：年月日时诱因：（如“受凉”“劳累”“情绪激动”等）主要症状：（部位、性质、程度、进展，如“咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量中等，无痰中带血”）伴随症状：（如“发热，T38.5℃”“伴胸闷、气促”）诊治经过：（曾用药物、剂量、效果；曾做检查、结果）目前情况：（症状是否缓解、新出现的症状）表3：既往史与过敏史记录表既往疾病史（可多选）□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病□慢性肾病□慢性肝病□呼吸系统疾病□恶性肿瘤□其他：__________手术史手术名称1：__________时间：年月日手术名称2：__________时间：年月日（无手术史填“无”）外伤史__________时间：年月日（无外伤史填“无”）输血史□有（输血时间：__________，原因：__________）□无预防接种史□近1年内接种疫苗：__________□未接种□不详过敏史过敏物质1：__________反应：__________过敏物质2：__________反应：__________无过敏史：□是□否表4：体格检查记录表项目结果正常范围参考项目结果正常范围参考体温（℃）36.0-37.3呼吸（次/分）16-20脉搏（次/分）60-100血压（mmHg）＜140/90血氧饱和度（%）≥95%（安静状态）神志□清醒□嗜睡□昏迷□烦躁精神状态□好□一般□差体位□自主□被动□强迫皮肤黏膜□完整□苍白□黄染□皮疹□破损淋巴结□未触及□肿大（部位：__________）心肺听诊心率：______心律：______杂音：______呼吸音：______啰音：______腹部检查腹型：______压痛：______反跳痛：______肠鸣音：______次/分表5：护理计划与措施记录表护理问题护理目标护理措施执行时间执行者效果评价例：焦虑3日内患者焦虑评分≤3分（NRS评分）①主动沟通，倾听诉求；②指导深呼吸放松；③必要时遵医嘱使用镇静药物年月日时分*护士□达标□未达标例：自理能力缺陷1周内患者完成部分自理（如进食、洗漱）①协助生活护理（口腔护理、皮肤护理）；②指导肢体被动活动；③鼓励独立完成力所能及的事年月日时分*护士□达标□未达标关键注意事项与风险提示信息准确性优先：所有信息必须经患者或家属确认，严禁主观臆断或编造数据，尤其是过敏史、既往病史等关键信息，错误记录可能导致诊疗风险。隐私保护严格：病历信息属于患者隐私，仅限医护人员因诊疗需要查阅，严禁泄露给无关人员；纸质病历需存放于带锁柜子，电子病历需设置访问权限。记录及时性：信息收集后需在24小时内完成记录，避免拖延导致信息遗忘或失真；急诊患者可先记录关键信息，后续补充完善。书写规范性：使用医学术语，避免口语化表述（如“肚子疼”需规范记录为“腹痛”）；修改错误时需用双划线划掉原内容，在旁边修改并签名，保持原记录可辨认。沟通技巧要求：与患者沟通时需态度和蔼，使用通俗易懂语言，对老年或文化程度较低患者可适当重复或解释；对意识不清患者，需联系家属或陪同人员获取信息。特