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疫苗接种知情同意书(未成年人适用)疫苗名称：[具体疫苗名称，如X型流感病毒裂解疫苗]规格：[具体规格，如0.5ml/剂]生产企业：[具体企业名称，如XX生物制品有限公司]疫苗批号：[填写实际批号]有效期：[填写实际有效期]接种者信息：姓名：_________性别：_________出生日期：_________（身份证号：_________）监护人信息：姓名：_________与接种者关系：_________联系方式：_________一、疫苗相关信息本疫苗用于预防[具体疾病，如X型流感]，适用于[年龄范围，如6月龄至17周岁]人群。免疫程序为[具体程序，如基础免疫2剂次，间隔4周；次年加强1剂次]。疫苗通过[接种途径，如肌肉注射]接种于[部位，如上臂三角肌]。二、接种前健康状况确认（监护人需如实回答以下问题，若“是”请具体说明）□接种者是否对疫苗成分（包括辅料、制备工艺中使用的物质，如[具体成分，如鸡蛋、甲醛]）或同类疫苗有过过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血管性水肿）？_________□接种者目前是否患有急性疾病（如发热体温≥37.5℃、肺炎、腹泻）或慢性疾病急性发作（如哮喘急性发作、癫痫频繁发作）？_________□接种者是否有免疫功能异常（如先天性免疫缺陷、正在接受化疗/免疫抑制剂治疗、HIV感染）？_________□接种者过去14天内是否接种过其他疫苗（包括减毒活疫苗或灭活疫苗）？_________□接种者是否有惊厥史、癫痫史或其他神经系统疾病（如横贯性脊髓炎）？_________□其他需要说明的健康问题（如严重湿疹、血小板减少）：_________三、疫苗接种风险告知接种本疫苗可能出现以下反应：1.一般反应（常见，多为自限性）：接种部位红肿、疼痛（直径≤5cm），轻度发热（体温＜38.5℃），乏力、头痛、肌肉痛，通常13天自行缓解，可对症处理（如物理降温、服用退热药物）。2.异常反应（罕见但需警惕）：接种部位红肿范围＞5cm或持续加重，高热（体温≥38.5℃）超过48小时，过敏性皮疹（如荨麻疹、大疱性皮疹），过敏性休克（表现为面色苍白、呼吸困难、血压下降），急性严重过敏反应（如喉头水肿），热性惊厥，血小板减少性紫癜等。四、监护人权利与义务1.监护人有权要求接种单位说明疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，有权查阅疫苗的批准证明文件、检验合格证明。2.监护人须如实提供接种者健康状况及既往接种反应史，若隐瞒或虚假陈述导致不良后果，由监护人承担责任。3.接种后须在现场留观30分钟，如出现异常反应立即告知医护人员；回家后注意观察接种者状况，若出现持续不适及时就医并向接种单位报告。本人（监护人）已仔细阅读并完全理解上述内容，确认接种者无接种禁忌，自愿同意为其接种[疫苗名称]。如因接种本疫苗发生异常反应，本人已知晓需按照《疫苗流通和预防接

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