《冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南》的团体标准

《冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南》的团体标准摘要由中华医学会北京分会心脏心理医学分会、中国医药教育协会双心 (心脏心理)教育专业委员会联合国内40余家单位，及50余名来自合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南”的团体标准(编—2024)。冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryathedisease,CAHD)与冠状动脉功能性改变(即冠状动脉痉挛),统称为冠状动脉性心脏病(冠心病),是临床最为常见的心血管疾病之一，型。冠心病患者抑郁焦虑发生率较高，且抑郁、焦虑、精神压力诱发心肌缺血(mentalstressinducedmyocar并与认知功能障碍、谵妄的发生有密切关系[3,4]。认知功能障碍、谵妄将严重影响冠心病患者的预后，亟需高度关注并积极干预。为进一步规范冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗的标准，由中华医学会北京分会心脏心理医学分会、中国医药教育协会双心(心脏心理)教育专业委员会联合国内40余家单位，及50余名来自多个相关专业领域的专家，在中国标准化协会框架下制定了“冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南”的团体标准。本团体标准适用的人群为所有冠心病第1部分相关概念介绍一、冠心病冠心病包括：CAHD与冠状动脉功能性改变(即冠状动脉痉挛)。CAHD是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。二、认知功能障碍认知功能障碍可表现为注意力障碍、记忆力障碍、理解、推理能力降低、执行功能受损、判断力差及交流障碍等不同方面。按照严重程度，认知功能障碍可分为3种类型。一是主观认知功能下降，是指个体主观上感觉、记忆和认知功能下降，而客观的神经心理测试结果在正常范围内的状态；二是轻度认知功能障碍，是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准；三是痴呆，需由精神科或神经内科医生诊治5。本文所指认知功能障碍多指主观认知功能下降和轻度认知功能障碍。三、抑郁抑郁的临床表现为情绪低落、快感或兴趣丧失、精力缺乏、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念等，并有其他认知、行为和社会功能异常。抑郁是一种情绪，是人们经历挫折时可能体验的一过性、短暂的情绪反应，不需特殊处理；抑郁状态通常指短期的情绪低落或沮丧感，程度较轻，可能会在一段时间后自行缓解，无须专业治疗，可由非精神科医生干预；而抑郁障碍需由精神专科医生诊断和治疗[6。本文所指抑郁多为抑郁情绪及抑郁状态，可由心血管科及全科医生诊治。焦虑的临床表现为过分担心、紧张、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状。焦虑是一种情绪反应，往往是一过性的，不需特殊处理；焦虑状态则持续数天或数周，会对个体的生活或社会功能造成影响，可由非精神科医生诊治；焦虑障碍需由精神专科医生诊断和治疗。本文所指焦虑多为焦虑情绪及焦虑状态，可由心血管科及全科医生诊治7。五、谵妄谵妄是指一组以急性、一过性、广泛性认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。谵妄常因脑部弥漫性疾病或躯体疾病如感染、第2部分抑郁、焦虑、睡眠、认知评估方法介绍PHQ-9),广泛性焦虑量表(generalizedanxietydisorderscale,GAD-7),阿森斯失眠量表(Athensinsomni量表进行焦虑评估，用AIS量表进行睡眠评估。此外，精神专科医生顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale,HAMD);汉密尔顿焦虑抑郁评估如果得分在3分以下，则认为无须做进一步抑郁评估；如果得分达到3分或以上，则需要进步做PHQ-9的抑郁评估0~4分：无抑郁；5~9分：轻度抑郁；10~14分：中度抑郁；15~19分：中重度抑郁；20分以上：重度抑郁<7分：正常；7~16分：可能有抑郁症；17~23分：肯定有抑郁症；≥24分：可能为严重抑郁症焦虑评估0~4分：无焦虑；5~9分：轻度焦虑；10~13分：中度焦虑；14~18分：中重度焦虑；19分以上：重度焦虑焦虑；21~28分：肯定有明显焦虑；≥29分：0~3分：睡眠正常；4~5分：可能有睡眠问未受学校教育：17分；教育年限≤6年：20分；教育年限>6年：24分；低于分界值即认定为有认知功能障碍总分30分，受教育年限>12年，≥26分为正常；教育年限≤12年加1分(1)急性起病1a或2b或3b或4b=1,此标准成立；(2)注意力2a=2或3,此标准成立；(3)思维紊乱3a=2或3,此标准特征1和特征2,加上特征3或特征4阳性则CAM-ICU为阳性，诊认知功能障碍的评估包括但不限于：(1)认知功能障碍量表筛查；(2)全面认知综合评定；(3)单项评定；(4)医学影像评估等9]。本文选用简易精神状态检查量表(mini-mentalstateexamination,MMSE),蒙特利尔认知评价量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)。其中，MMSE是临床常用的认知功能障碍筛查心病合并抑郁焦虑患者的认知功能；MoCA也是临床常用于认知评估轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)和痴呆3种4项谵妄快速诊断方案(The4‘A’sTest,4AT),4AT测试操进行谵妄评估。对于经过相关培训的医生，亦可用意识模糊评估法 (confusionassessmentmethod,CAM),3分钟意识模糊评估法 3D-CAM),ICU意识模糊评估法(TheConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-ICU)[11,12,13](表1)。1.心算：给患者一个4位数数字，嘱患者连续减7,测试过程中不断催促患者又快又准计算出结果，持续5min。过程中不断催促患者，画完一个图后重新开始，持续5min。以上两种方法，可根据实际需要，2选1,或先后使用。在精神压力测试前后进行超声心动图或心电图检查：(1)若符和/或压力超声时射血分数较前下降≥5%,则诊断为MSIMI;(2)或符合心电图：若精神压力测试前后对比，测试后心电图示2个或以上精神压力测试方法①心算：给患者一个4位数数字，连续减7,持续5分钟；或②镜描：看镜像中的图像画图，持续5分钟MSIMI国际诊断标准超声心动图：①若符合压力超声过程中出常，或原有室壁运动障碍恶化，和(或)压力超声时射血分数较前下降≥5%;②或符合心电图：若精神压力测试前后对比，测试后心电图示2个或以上导联的ST段改变(压低或抬高)持续≥3个连续心跳123心肌缺血检测在精神压力测试前后分别进行超声心动图或心电图检查图1精神压力诱发心肌缺血诊断流程第4部分临床诊断I一、冠心病诊断冠心病诊断需结合典型的发作特点、心电图变化、心肌损伤标志物、超声心动图、冠脉CTA、冠脉造影等检查。主要包括稳定性冠心病(stablecoronaryarterydisease,SCAD)、不稳定型心绞痛 (unstableangina,UA)、非Selevationmyocardialinfarction,NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)等不同分型，不同类型的冠心病诊断，详见国内外冠心病诊疗相关指南二、抑郁焦虑症状评估诊断标准见表1。三、认知功能评估诊断标准见表1。四、血运重建患者的术前术后谵妄评估诊断标准见表1。详见本文第3部分。第5部分冠心病合并抑郁焦虑的认知障碍临床治疗规范冠心病合并抑郁焦虑的认知障碍临床诊疗流程见图2。生活方式生活方式干预健康教育饮食运动戒烟限酒睡眠情绪管理认知障碍评估是识别危险因素非药物治疗认知功能训练等抑郁焦虑评估是CBT冥想放松等药物治疗营养神经治疗抗抑郁焦虑治疗冠心病确诊血运重建?否睡眠评估是冠心病常规治疗根据实际病情处理：如药物，手术，并发症处理等是识别逆转病因非药物治疗图2冠心病合并抑郁焦虑的认知障碍临床诊疗流程一、冠心病治疗参考国内外冠心病诊疗相关指南[18],根据冠心病的不同分型，结合患者的实际情况进行冠心病的诊治，主要包括一般治疗(如缓解情绪抑郁焦虑、戒烟限酒、及时监护等)、药物治疗(如抗血小板药、调脂药、硝酸酯类药等)、血运重建治疗(如经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术等)、并发症处理(如室间隔穿孔、乳头肌断裂、肺栓塞、心包炎等)。二、生活方式干预需要对患者进行宣教，让患者重视生活方式干预，首先对患者进行健康教育(如冠心病的科普及宣教等),其次指导患者合理膳食(如营养均衡、少吃多餐等),同时，指导患者科学运动(合适的运动方式及运动强度)[19],指导患者戒烟限酒及控制体重，此外，向患者强调睡眠管理及情绪管理的重要性，让患者及家属共同主动参与到生活方式干预中来。三、抑郁焦虑的治疗冠心病患者抑郁焦虑的治疗包括心理治疗及药物治疗[203。适合冠心病患者的常规心理治疗主要包括：认知行为治疗 (cognitionbehaviortherapy,CBT)、人际心理治疗、生物反馈治疗、放松训练，及其他心理疗法(如心理支持疗法、家庭治疗、瑜伽、冥想、正念减压疗法等)。冠心病患者抑郁焦虑的药物治疗主要包括抗抑郁和抗焦虑治疗：(1)抗抑郁治疗：对于合并抑郁，或抑郁状态的冠心病患者，可选用对心血管系统影响小、药物相互作用少的抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等；(2)抗焦虑治疗：对于合并中度、或中重选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以及新型抗焦虑药物如丁螺环酮、坦冠心病合并抑郁焦虑患者认知障碍的治疗21〕包括：(1)识别危危险因素，及早进行预防；(2)药物治疗：尼麦角林、银杏叶制胆碱酯酶抑制剂、离子型谷氨酸受体拮抗剂等；(3)非药物治疗：干预；(2)识别和逆转病因：尽早识别谵妄，尽快干预；(3)非药物治疗：环境干预、心理支持、预防和处理行为紊乱；(4)药物治气滞