医院电子病历管理系统使用说明

医院电子病历管理系统使用说明医院电子病历管理系统（以下简称“系统”）依托信息化技术构建医疗文书管理平台，旨在规范病历书写流程、提升医疗数据管理效率、保障医患信息安全。本说明从操作流程、权限管理、数据安全等维度，为医护人员及管理人员提供清晰指引，助力临床工作高效开展。一、系统登录与身份验证医护人员需通过院内局域网或指定外网入口访问系统。首次登录时，使用分配的工号作为账号，初始密码为个人工号后6位（或由管理员统一设置）。登录后需立即修改密码（密码需包含字母、数字及特殊字符，长度不低于8位，且每90天强制更新）。若账号绑定了院内统一身份认证（如人脸识别、指纹识别），可在“身份验证设置”中开启生物识别登录，后续登录时选择对应方式即可快速进入系统。二、病历基础操作（一）新建与录入1.新建病历：在系统首页点击“新建病历”，选择患者类型（门诊/住院），输入患者姓名、身份证号（或住院号），系统自动匹配既往病历信息（若有）；若无历史记录，需完整填写患者基本信息（性别、年龄、联系方式、过敏史等）。2.信息录入：病历内容分为“结构化模块”（如主诉、现病史、体格检查）与“自由文本区”。结构化模块需按系统预设字段规范填写（例如“现病史”需包含发病时间、症状演变、诊疗经过等）；自由文本区可补充个性化诊疗细节，但需避免使用违规字符（如脚本代码、特殊符号）。3.模板应用：系统内置多种专科病历模板（如心内科、儿科），可在“模板库”中选择对应模板直接调用，修改后点击“收藏”即可保存为个人常用模板。（二）保存与提交临时保存：点击“草稿保存”，病历将进入“草稿箱”，可随时编辑，不触发审核流程。正式提交：确认信息无误后，点击“提交审核”，病历状态变为“待审核”；此时仅上级医师或管理员可修改，普通医师需申请“修改权限”后方可编辑。三、病历查询与检索（一）基础查询在系统顶部“搜索栏”输入患者姓名、住院号或身份证号，即可快速定位目标病历；也可通过“病历管理”→“按时间筛选”，选择日期范围（如近1个月、近半年）查询历史病历。（二）高级检索点击“高级检索”，可组合筛选条件：按科室：选择“内科”“外科”等科室，定位本科室病历；按诊断：输入ICD编码或疾病名称（如“高血压”），筛选对应诊断的病历；按状态：选择“已完成”“待审核”“草稿”等状态，管理不同阶段的病历。（三）导出与打印在权限范围内（如主治医师及以上可导出），点击病历详情页的“导出”按钮，可选择PDF、Word格式保存；点击“打印”可直接连接院内打印机输出，打印内容自动脱敏（隐藏患者敏感信息，如身份证号后6位）。四、权限与协作管理（一）角色权限医师：可新建、编辑本人管理的患者病历，查看本科室患者的历史病历，申请跨科室病历查阅权限（需上级审批）。护士：可录入护理记录、生命体征数据，查看患者基本信息及医嘱执行情况，无病历编辑权限（特殊情况需医师授权）。管理员：可分配账号权限、导出全院病历统计数据、处理系统故障（如账号锁定、数据异常）。（二）协作与审核多学科会诊时，主诊医师可通过“共享病历”功能，向会诊专家开放“只读”或“编辑”权限，专家需用本人账号登录后查看/修改。病历提交后，上级医师需在3个工作日内完成审核，点击“审核通过”并电子签名（系统自动记录签名时间与IP地址）；若需修改，可退回并标注修改意见，病历将回到“待编辑”状态。五、数据安全与备份（一）数据加密系统采用国密算法对患者病历数据加密存储，传输过程中使用SSL协议加密，确保数据不被窃取或篡改。（二）备份与恢复系统每日凌晨自动备份全量数据至异地服务器，管理员可在“系统设置”→“备份管理”中查看备份日志，手动触发“紧急备份”（如重大医疗事件后）。若误删病历或数据异常，可联系管理员从备份库中恢复，恢复后需重新提交审核。（三）操作日志系统自动记录所有用户的操作（如新建、修改、删除病历），管理员可在“安全中心”→“操作日志”中按时间、用户、操作类型筛选查询，用于追溯责任与排查问题。六、系统设置与个性化（一）个人设置点击右上角“个人中心”，可修改登录密码、绑定手机号（用于密码找回）、上传工作照（显示在电子签名中）。（二）界面定制在“系统设置”→“界面布局”中，可拖动常用功能（如“新建病历”“模板库”）至快捷栏，调整左侧菜单的显示顺序，提升操作效率。（三）提醒设置进入“提醒管理”，可开启“病历提交提醒”（距截止日期24小时推送）、“复诊提醒”（自动提取医嘱中的复诊时间，提前1天提醒），提醒方式支持院内消息、邮件或短信（需绑定手机号）。七、常见问题与故障排除（一）登录异常提示“账号锁定”：连续5次密码错误触发锁定，15分钟后自动解锁，或联系管理员重置密码。提示“网络异常”：检查院内VPN连接（外网登录时），或联系信息科排查局域网故障。（二）录入卡顿若输入内容无响应，尝试按“Ctrl+F5”强制刷新页面，或清理浏览器缓存（设置→隐私与安全→清除缓存）。若系统提示“数据冲突”，说明有其他用