2025年家庭医生签约服务团队试题及答案

2025年家庭医生签约服务团队试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填在括号内）1.2025年新版《家庭医生签约服务规范》中，对“有效签约率”的统计口径规定为：A.签约满3个月且完成一次面对面随访的居民占辖区常住人口比例B.签约满6个月且完成一次有效履约服务的居民占辖区常住人口比例C.签约满12个月且完成年度健康体检的居民占辖区常住人口比例D.签约满1个月且完成线上健康评估的居民占辖区常住人口比例【答案】B2.居民王某，男，68岁，签约家庭医生团队后，首次纳入高血压规范管理，其随访评估表中“服药依从性”栏可填写为“良好”的判定标准是：A.过去一周内漏服次数≤1次B.过去两周内漏服次数≤2次C.过去一个月内按医嘱服药天数≥90%D.过去三个月内按医嘱服药天数≥80%【答案】C3.根据《2025年国家基本公共卫生服务规范（第三版修订）》，对2型糖尿病患者进行足部检查，下列哪项不属于“10g单丝触觉”检测的阳性判定标准：A.患者不能感知第1趾关节背面单丝压力B.患者不能感知第5趾关节背面单丝压力C.患者不能感知第1跖骨头掌面单丝压力D.患者不能感知足弓中央单丝压力【答案】D4.家庭医生团队为签约居民提供“互联网+护理服务”时，下列哪项操作必须线下完成：A.导尿管更换B.压疮风险评估C.胰岛素剂量调整指导D.跌倒风险筛查【答案】A5.2025年起，国家医保局将家庭医生签约服务纳入按人头付费试点，其“人头基数”锁定时间为：A.每年1月1日零点B.每年3月1日零点C.每年6月30日24点D.每年12月31日24点【答案】B6.居民李某，签约后出现急性胸痛，家庭医生团队启动“绿色转诊通道”，其转诊单必填信息不包括：A.既往史中的青霉素过敏史B.本次胸痛VAS评分C.心电图附件D.患者医保电子凭证截图【答案】D7.关于“家庭医生签约服务包”设计原则，下列说法错误的是：A.基础包必须免费B.个性化包需明码标价C.基础包与个性化包可重叠收费D.个性化包须备案并公示【答案】C8.2025年新版“糖尿病高危人群筛查表”中，新增指标为：A.非酒精性脂肪肝病史B.妊娠期糖尿病史C.多囊卵巢综合征病史D.长期熬夜史（每周≥3天且持续半年）【答案】D9.居民张某，签约后首次建立居民健康档案，其档案“动态更新”时限要求为：A.重点人群每3个月更新一次B.一般人群每6个月更新一次C.重点人群每1个月更新一次D.一般人群每12个月更新一次【答案】A10.家庭医生团队对签约居民进行“肺功能筛查”时，下列哪项属于筛查阳性判定标准：A.FEV1/FVC<0.75B.FEV1占预计值%<85%C.FEV1/FVC<0.70且FEV1占预计值%<80%D.FVC占预计值%<70%【答案】C11.2025年起，国家卫健委统一推行的“家庭医生电子签章”采用的加密算法为：A.SM2B.RSA1024C.MD5D.SHA1【答案】A12.居民赵某，签约后纳入“高血压靶器官损害筛查”，下列哪项检查不属于必检项目：A.颈动脉超声B.心电图C.尿微量白蛋白/肌酐比值D.头颅MRI平扫【答案】D13.家庭医生团队对06岁儿童进行“眼保健和视力检查”，首次屈光筛查建议在：A.3月龄B.6月龄C.12月龄D.30月龄【答案】D14.2025年新版“老年人失能评估表”中，新增评估维度为：A.认知功能B.社会参与C.视力D.听力【答案】B15.居民刘某，签约后申请“长期处方”，其病情需满足：A.高血压2级及以上且血压控制稳定≥4周B.高血压1级且血压控制稳定≥12周C.糖尿病且HbA1c≤7.5%≥4周D.高脂血症且LDLC≤2.6mmol/L≥12周【答案】B16.家庭医生团队对签约居民进行“结直肠癌筛查”时，FIT检测阳性阈值调整为：A.≥20μg/gB.≥50μg/gC.≥75μg/gD.≥100μg/g【答案】B17.居民孙某，签约后纳入“慢性阻塞性肺疾病”管理，其随访表中“CAT评分”≥多少分提示症状较重：A.≥10B.≥20C.≥30D.≥40【答案】B18.2025年起，家庭医生团队为签约居民提供“心理减压干预”，其干预次数纳入绩效统计的最低时限为：A.每次≥10分钟B.每次≥20分钟C.每次≥30分钟D.每次≥45分钟【答案】C19.居民周某，签约后申请“家庭病床”服务，其医保支付起付线较住院降低：A.10%B.20%C.30%D.50%【答案】C20.家庭医生团队对签约居民进行“脑卒中高危人群筛查”，下列哪项属于必备评估工具：A.ABCD2评分B.ESSEN评分C.Framingham卒中风险评分D.CHA2DS2VASc评分【答案】C21.居民吴某，签约后纳入“高脂血症”管理，其随访低密度脂蛋白目标值需<1.8mmol/L的情形为：A.合并糖尿病B.合并高血压C.合并冠心病D.合并慢性肾病3期【答案】C22.2025年新版“家庭医生签约服务绩效考核指标体系”中，居民满意度权重占：A.10%B.20%C.30%D.40%【答案】C23.居民郑某，签约后首次接受“老年人健康管理”，其辅助检查项目不包括：A.血尿酸B.肿瘤标志物CA125C.腹部B超D.骨密度【答案】B24.家庭医生团队对签约孕产妇进行“妊娠期糖尿病筛查”，其OGTT试验空腹血糖≥多少可诊断：A.5.1mmol/LB.5.3mmol/LC.5.6mmol/LD.7.0mmol/L【答案】A25.居民冯某，签约后纳入“慢性肾病”管理，其尿蛋白定量≥多少提示疾病进展：A.0.15g/24hB.0.3g/24hC.0.5g/24hD.1.0g/24h【答案】C26.2025年起，家庭医生团队使用“AI语音外呼”进行随访，其通话成功率纳入绩效的最低标准为：A.≥30%B.≥40%C.≥50%D.≥60%【答案】C27.居民蒋某，签约后申请“延伸处方”，其处方药品最长可延续：A.4周B.8周C.12周D.24周【答案】C28.家庭医生团队对签约居民进行“结核病筛查”，下列哪项属于高危人群：A.空腹血糖≥7.0mmol/LB.吸烟指数≥400C.既往结核病史D.BMI≥28kg/m²【答案】C29.居民韩某，签约后纳入“抑郁症”管理，其PHQ9评分≥多少提示中度抑郁：A.5B.9C.14D.20【答案】C30.2025年新版“家庭医生签约服务团队编制标准”中，每名家庭医生签约服务人口上限为：A.1000人B.1500人C.2000人D.2500人【答案】C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于2025年新版“家庭医生签约服务基础包”免费内容：A.居民健康档案管理B.7×24小时健康咨询C.年度健康体检D.优先预约上级医院号源E.居家医疗护理【答案】ABD32.居民林某，签约后纳入“高血压”管理，下列哪些情况需立即转诊：A.收缩压≥180mmHg且舒张压≥110mmHg伴头痛B.血压≥160/100mmHg合并妊娠C.血压波动≥20mmHg伴视物模糊D.首次发现血压150/90mmHgE.服药后血压130/80mmHg无不适【答案】ABC33.家庭医生团队对签约儿童进行“生长发育监测”，下列哪些指标属于必测项目：A.身长/身高B.体重C.头围（≤2岁）D.胸围E.前囟门（≤18月龄）【答案】ABCE34.2025年起，家庭医生团队为签约居民提供“医养结合”服务，下列哪些属于医疗康复项目：A.关节松动训练B.吞咽功能训练C.平衡功能训练D.洗衣做饭E.认知功能训练【答案】ABCE35.居民曹某，签约后纳入“糖尿病”管理，其年度随访必检项目包括：A.空腹血糖B.HbA1cC.尿微量白蛋白D.眼底照相E.足背动脉搏动【答案】ABCDE36.家庭医生团队对签约居民进行“肺结核患者健康管理”，下列哪些属于随访必查内容：A.痰涂片B.痰培养C.胸部X线D.肝功能E.视力【答案】ABCD37.居民马某，签约后申请“家庭病床”，其病历书写要求包括：A.每日记录病情变化B.每周记录一次生命体征C.医嘱需有医生电子签名D.护理记录需护士手写签名E.转诊记录需附上级医院接收单【答案】ACE38.2025年新版“家庭医生签约服务绩效评价”中，下列哪些属于“效果指标”：A.高血压控制率B.糖尿病规范管理率C.居民满意度D.签约率E.基层就诊率【答案】ABE39.家庭医生团队对签约居民进行“健康教育”，下列哪些形式可计入绩效：A.线下讲座B.微信群科普C.短视频D.一对一咨询E.药店广告【答案】ABCD40.居民肖某，签约后纳入“老年人失能评估”，下列哪些属于评估工具：A.Barthel指数B.MMSEC.Morse跌倒评估D.FRAIL量表E.SAS焦虑量表【答案】ABD三、案例分析题（每题10分，共30分）41.案例：居民唐某，男，58岁，签约家庭医生团队3年。2025年5月10日随访：BP166/98mmHg，BMI30.2kg/m²，腰围102cm，空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%，TC6.1mmol/L，LDLC4.0mmol/L，ALT68U/L，尿酸420μmol/L，吸烟20支/日×30年。既往：高血压10年，未规律服药；父亲55岁患心肌梗死。问题：（1）列出主要诊断（3分）；（2）给出下一步管理计划（4分）；（3）指出需立即转诊的指征（3分）。【答案】（1）主要诊断：高血压3级（极高危）；2型糖尿病；混合型高脂血症；腹型肥胖；代谢综合征；烟草依赖；脂肪肝可能。（2）管理计划：①立即启动“三高共管”路径，给予ARB+CCB+他汀+二甲双胍联合治疗；②2周内复查肝肾功能、肌酸激酶；③制定限盐、糖尿病饮食、减重计划，目标体重下降≥5%（6个月）；④戒烟干预，开具尼古丁替代疗法处方；⑤预约颈动脉超声、尿微量白蛋白、心电图、眼底照相；⑥2周随访血压、血糖，4周评估疗效。（3）立即转诊指征：①血压≥180/110mmHg伴靶器官损害症状；②空腹血糖≥11.1mmol/L伴酮症倾向；③ALT≥正常上限3倍；④胸痛持续>20分钟不缓解；⑤出现视物模糊、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。42.案例：居民魏某，女，34岁，孕2产1，孕24周，签约家庭医生团队。2025年6月1日OGTT：空腹5.2mmol/L，1h10.8mmol/L，2h9.1mmol/L。既往体健，BMI26kg/m²，外婆有糖尿病。问题：（1）给出诊断及诊断依据（3分）；（2）制定孕期管理方案（4分）；（3）列出产后随访时间点（3分）。【答案】（1）诊断：妊娠期糖尿病（GDM）。依据：OGTT2h血糖≥8.5mmol/L（2025年标准≥8.5）。（2）管理方案：①立即纳入GDM专案，2周内营养门诊制定个体化食谱，目标空腹<5.3mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L；②每日四次血糖监测（空腹+三餐后2h），记录食物日记；③孕28周前体重增长控制在0.30.5kg/周；④每周电话随访，每2周面访；⑤孕32周行胎儿超声评估；⑥如1周内有≥2次血糖超标，启动胰岛素治疗，转诊至产科高危门诊。（3）产后随访：产后612周行75gOGTT；产后1年、3年、5年复查糖耐量；鼓励母乳喂养≥6个月；儿童3岁、7岁、青春期监测血糖。43.案例：居民沈某，男，77岁，签约家庭医生团队5年。2025年7月5日家属电话：老人晨起跌倒，意识清楚，右侧肢体活动受限，言语不清，既往房颤、脑卒中后遗症。问题：（1）现场急救处理（4分）；（2）转诊流程（3分）；（3）回社区后的康复管理（3分）。【答案】（1）现场急救：①立即拨打120，同时测血糖、血压、脉氧；②保持呼吸道通畅，头偏一侧，防止误吸；③建立静脉通道，给予生理盐水维持；④记录发病时间，评估NIHSS评分；⑤通知上级医院卒中中心准备绿色通道。（2）转诊流程：①通过“卒中地图”APP一键转诊；②上传心电图、血糖、血压、NIHSS评分；③120转运至就近具备溶栓资质医院；④家庭医生随车携带既往病历、抗凝药物清单；⑤到达后交接签字，获取回执单。（3）回社区管理：①病情稳定48h后转回社区康复病房；②制定康复计划：肢体功能训练每日2次、言语训练30min、吞咽训练；③评估压疮、深静脉血栓风险，给予气垫床、低分子肝素预防；④每两周随访血压、INR、情绪（PHQ9）；⑤家属培训：转移技巧、跌倒预防、药物管理；⑥预约30天后复查头颅CT、康复评定。四、简答题（每题10分，共20分）44.简述2025年新版“家庭医生签约服务团队”人员配置标准及职责分工。【答案】（1）团队长1名：由注册全科医生担任，负责团队管理、诊疗决策、绩效考核；（2）公共卫生医师1名：负责传染病、慢病管理、健康教育、居民健康档案；（3）社区护士2名：负责随访、居家护理、疫苗接种、采样；（4）健康管理师1名：负责健康评估