中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2025)解读

中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2025)解读吞咽障碍作为神经科、康复科、老年医学科及头颈外科的常见问题，其规范化评估与治疗直接影响患者营养状态、生活质量及并发症风险。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2025）》（以下简称“共识”）在2017版基础上，结合近年循证医学进展及临床实践需求，对评估流程、治疗技术及多学科管理进行了系统更新，核心内容聚焦以下方面。一、评估体系的分层与精准化共识强调“三级评估”理念，即筛查临床评估仪器评估的阶梯式推进，以平衡效率与准确性。筛查阶段推荐使用EAT10量表（EatingAssessmentTool10）联合洼田饮水试验，前者通过10项主观症状评分（≥3分提示异常）快速识别高危人群，后者通过5ml×3次饮水观察呛咳及吞咽时间（1级：5秒内饮完无呛咳；2级：5秒以上分2次饮完无呛咳；3级：一次饮完但有呛咳；4级：分多次饮完有呛咳；5级：频繁呛咳不能饮完），二者联合可将漏诊率降至5%以下。临床评估需在筛查阳性后48小时内完成，重点包括口颜面功能（唇闭合、舌动度、软腭上抬）、吞咽反射（刺激咽后壁引发吞咽的潜伏期）、误吸风险（反复唾液吞咽测试：30秒内吞咽次数≤2次提示口咽期功能障碍）及代偿能力（如自主咳嗽强度）。仪器评估以吞咽造影（VFSS）和纤维内镜下吞咽评估（FEES）为金标准，共识明确了二者的适用场景：VFSS优先用于评估食团转运路径、环咽肌开放程度及误吸发生阶段（如会厌谷残留提示舌推动无力，梨状窝残留提示喉上抬不足），推荐拍摄侧位+正位片，记录稀液体（5ml）、糊状（5ml）及固体（饼干1/4块）三种质地；FEES则更适用于床旁动态评估（如机械通气患者），可实时观察会厌运动、喉闭合及分泌物清除能力，其优势在于能同步进行感觉测试（如棉棒刺激咽后壁评估黏膜敏感度）。二、治疗策略的分型与个体化基于评估结果，共识将吞咽障碍分为“动力型”（如神经源性吞咽无力）、“梗阻型”（如环咽肌失弛缓）及“混合性”，并制定差异化治疗方案。代偿性治疗以降低误吸风险为核心，包括：①姿势调整（低头吞咽：下颌内收，适用于会厌谷残留；侧方吞咽：头转向患侧，适用于单侧梨状窝残留）；②食团调整（稀液体增稠至“蜂蜜状”或“布丁状”，固体食物加工为“泥状”，温度推荐4050℃以增强感觉刺激）；③环境干预（如进食时集中注意力，避免交谈）。康复性治疗侧重功能重建：①神经肌肉电刺激（NMES）推荐表面电极置于甲状软骨上下缘，电流强度以患者耐受且可见喉上抬为度（通常2030mA），每日2次，每次20分钟，证据等级Ⅰ类（A级证据）；②口腔感觉训练（冰刺激：棉签蘸冰水轻触软腭、咽后壁，每次10秒，重复10次；触觉刺激：硅胶棒轻扫舌面促进舌肌收缩）；③主动训练（Shaker训练：仰卧位抬头，下巴前伸，保持30秒，重复15次/组，3组/日，针对环咽肌开放不全；Mendelsohn手法：吞咽时自主保持喉上抬5秒，增强环咽肌松弛）。对于慢性期患者（病程＞6个月），新增经颅磁刺激（TMS）推荐，低频（1Hz）刺激患侧初级运动皮层可降低皮层兴奋性，改善吞咽启动延迟，每周5次，连续4周为1疗程（Ⅱa类推荐，B级证据）。三、多学科协作与全周期管理共识首次提出“吞咽障碍管理团队（SMT）”的标准构成，包括康复医师（统筹评估与治疗方案）、言语治疗师（执行训练与指导）、营养科医师（制定个体化营养方案）、放射科医师（参与VFSS解读）及耳鼻喉科医师（处理结构性异常如喉返神经损伤）。团队需在患者入院48小时内完成首次评估，每2周复评调整方案。营养支持强调“经口优先，管饲辅助”原则：经口进食时需监测每口食量（≤5ml/次）及进食时间（≤30分钟/餐）；管饲患者需定期评估经口进食可行性（如连续3日经口摄入＞50%总热量可尝试拔管），避免长期鼻饲导致的黏膜萎缩及胃食管反流。并发症预防聚焦吸入性肺炎，推荐误吸高风险患者（FEES提示“隐性误吸”）采用“空吞咽交替吞咽”（每口食团后空咽1次），并监测血清前白蛋白（＜150mg/L提示营养不良相关肺炎风险升高）。四、特殊人群的细化管理针对不同人群特点，共识制定了差异化策略：①老年患者（≥65岁）：合并认知障碍（MMSE＜24分）时简化评估流程（以FEES替代VFSS），治疗侧重家庭照护者培训（如喂食姿势、紧急呛咳处理）；②儿童患者（＜18岁）：评估工具选择需符合发育阶段（如1岁内使用“婴儿吞咽评估量表”），治疗强调游戏化训练（如用吸管吸食彩色果泥提高参与度）；③神经重症患者（如急性卒中、脑外伤）：早期（发病72小时内）启动吞咽筛查，意识清楚且咳嗽反射存在时可尝试经口进食，机械通气患者通过“气囊放气试验”评估喉闭合功能（放气后呛咳反射阳性提示可拔管）。五、质量控制与循证更新为确保临床实践一致性，共识明确了评估治疗的标准化操作：VFSS需记录“吞咽启动时间”（食团到达舌背至喉上抬的间隔，正常＜1秒）、“喉上抬幅度”（甲状软骨与下颌骨间距，正常＞1cm）；FEES需报告“会厌谷残留程度”（0级：无残留；1级：少量可通过吞咽清除；2级：大量需二次吞咽；3级：持续残留）。治疗技术方面，新增对“telepractice（远程医疗）”的规范，允许通过视频指导家庭训练（如食团调整、姿势训练）