中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)要点解读

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)要点解读2025版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》在整合近三年国际多中心研究、中国人群真实世界数据及精准医学进展的基础上，对肺癌诊疗全流程进行了系统性更新，重点聚焦早期诊断精准化、分子分型细化、治疗策略分层优化及全程管理规范化四大方向。在早期诊断领域，指南首次明确将低剂量螺旋CT（LDCT）年度筛查的适用人群从“5074岁、吸烟≥20包年”扩展至“4574岁、吸烟≥10包年且合并至少1项高危因素（如肺癌家族史、职业暴露史、慢性阻塞性肺疾病史）”，并新增基于AI的肺结节自动检测与风险评估系统作为辅助工具，要求放射科报告中需包含结节体积倍增时间（VDT）及AI风险评分（低危/中危/高危），中高危结节需在36个月内进行多学科会诊（MDT）。液体活检方面，循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测被推荐用于LDCT筛查阳性人群的辅助鉴别诊断（证据等级Ⅱa），当ctDNA甲基化panel（包含SEPT9、RASSF1A等8个基因）阳性时，可提前至2个月内复查或活检。分子分型部分，指南将驱动基因检测范围从经典的EGFR、ALK、ROS1扩展至“必检+可选”模式：必检基因包括EGFR（全外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、RET（融合）、NTRK（融合）、KRASG12C突变及BRAFV600E突变；新增检测的“可选基因”为HER2（20号外显子插入突变）、NRG1（融合）、NF1（失活突变）及KRAS其他亚型（如G12D、G13C），推荐在组织标本量充足或ctDNA检测时覆盖。检测时机明确为：所有晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者确诊时需完成至少52基因panel检测（组织优先，血浆ctDNA为替代），鳞癌患者若PDL1TPS≥50%或存在腺癌分化成分，也需进行驱动基因检测。治疗策略分层更强调“动态分子分型”与“精准联合”。针对EGFR敏感突变晚期NSCLC，一线治疗推荐更新为：19del/L858R突变优选第三代TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼）单药（Ⅰ级推荐），合并脑转移或高危因素（如高肿瘤负荷、快速进展）时推荐奥希替尼联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）或化疗（证据等级Ⅱa）；EGFR20号外显子插入突变（ex20ins）明确分亚组：近端插入（如A763_Y764insFQEA）推荐莫博赛替尼，远端插入（如S768I）推荐阿法替尼或伏美替尼，伴MET扩增者可考虑双特异性抗体（如AMG596）。ALK阳性患者一线治疗新增洛拉替尼作为优先选择（基于CROWN研究亚洲亚组OS数据：洛拉替尼组5年OS率73%vs克唑替尼组51%），且强调治疗前需检测基线脑转移情况，脑转移患者需调整给药方案（如洛拉替尼起始剂量100mgqd，避免因血药浓度波动影响颅内疗效）。免疫治疗部分，指南重新定义“优势人群”：PDL1TPS≥50%且无驱动基因阳性的NSCLC患者，一线推荐帕博利珠单抗单药（Ⅰ级）；TPS149%或阴性患者，优先选择“免疫+化疗”（如信迪利单抗+培美曲塞+铂类）或“双免疫+化疗”（如卡瑞利珠单抗+替雷利珠单抗+化疗，仅限于非鳞癌且PDL1CPS≥10）；鳞癌患者新增“阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂”方案（基于IMpower131研究中国扩展队列数据，ORR58%vs传统方案42%）。免疫联合抗血管生成药物的适用人群明确限制为“非鳞癌、无EGFR/ALK突变、基线无出血风险”，推荐方案为替雷利珠单抗+仑伐替尼（证据等级Ⅱb）。对于免疫治疗耐药后处理，指南首次提出“耐药机制导向治疗”：若为寡进展（≤3个新病灶），推荐局部治疗（放疗/手术）联合原免疫方案；若为广泛进展且病理转化为小细胞肺癌（SCLC），则换用依托泊苷+铂类化疗；若为PDL1表达丢失型耐药，可尝试换用不同作用机制的免疫检查点抑制剂（如从PD1抑制剂换用LAG3抑制剂）。小细胞肺癌（SCLC）诊疗新增“分子亚型分类”指导：根据ASCL1、NEUROD1、YAP1、POU2F3表达水平分为SCLCA（神经内分泌型）、SCLCN（神经型）、SCLCY（间质型）、SCLCP（祖细胞型），其中SCLCA和SCLCN对化疗（依托泊苷+铂类）敏感，可联合PDL1抑制剂（如阿替利珠单抗）；SCLCY推荐奥拉帕利（PARP抑制剂）联合拓扑替康（基于BROAD研究中YAP1高表达亚组ORR45%）；SCLCP则建议参加靶向NOTCH通路的临床试验（如MK0752）。广泛期SCLC一线治疗中，“阿得贝利单抗+依托泊苷+卡铂”方案因中国人群中位OS达15.3个月（CameLsq研究）被提升为Ⅰ级推荐，局限期SCLC同步放化疗后巩固治疗新增度伐利尤单抗（1.5gq21d），但需监测放射性肺炎（发生率从18%升至25%，需提前使用激素预防）。全程管理方面，指南强化“治疗康复随访”闭环：所有患者确诊时需完成ECOG评分及PROCTCAE症状评估（包括疼痛、乏力、呼吸困难），评分≥2分或中重度症状者需在治疗前启动支持治疗（如阿片类镇痛、甲地孕酮改善食欲）；术后患者需在3个月内完成肺功能康复训练（包括呼吸肌锻炼、有氧运动），6个月内每2个月评估一次复发风险（CEA、CYFRA211联合CT）；晚期患者每23个治疗周期进行疗效评估（RECIST1.1联合ctDNA动态监测），若ctDNA清除（≥2次阴性）可考虑延长治疗间隔（如从q3w延长至q6w）；终末期患者推荐早期（预计生存期≤6个月）引入安宁疗护，重点管理呼吸困难（首选阿片类药物，剂量从2.5mgq4h起始）及焦虑（劳拉西泮0.51mgbid）。此外，指南特别强调“中国人群特异性”数据的应用：如EGFR20号外显子插入突变中，中国患者最常见的插入位点（H773_V774insHV）对伏美替尼的响应率（32%）高于西方人群（18%），因此推荐优先使用；在