中医院自查报告及整改措施

中医院自查报告及整改措施根据上级卫生健康行政部门关于医疗机构规范管理的工作要求，我院于2023年8月1日至8月31日组织医务科、护理部、药剂科、院感科、质控办等多部门联合开展全面自查，重点围绕医疗质量、护理服务、药事管理、院感防控、中医药特色发挥、患者安全、信息化建设等7个方面，通过查阅病历、现场查看、系统调取数据、访谈医护及患者等方式，共梳理问题23项，现将具体问题及整改措施报告如下：一、存在问题1.医疗质量方面：部分住院病历中医四诊信息记录不完整，38份抽查病历中12份存在舌脉描述仅写“舌淡红苔薄白”“脉弦”等笼统表述，未体现个体差异；三级查房制度落实不到位，副主任及以上医师查房记录频次不足，8月份外科、骨科2个科室副主任医师查房平均每周仅1.2次（规定≥2次）；中医特色治疗措施在病程记录中体现不充分，针灸、推拿等非药物疗法的操作部位、手法参数、疗效评价记录缺失率达21%。2.护理服务方面：中医特色护理技术应用率偏低，全院6个病区中仅2个科室开展耳穴压豆、穴位贴敷等项目，且月均应用例次不足本科室出院患者数的15%（目标30%）；护理文书中中医辨证施护内容较少，80份护理记录中仅18份有“气滞血瘀证需观察疼痛性质及舌脉变化”等针对性护理措施描述。3.药事管理方面：中药饮片质量监管存在薄弱环节，7月份入库的3批次炙黄芪、炒白术经抽检，水分含量分别超标2.3%、1.8%，未严格执行“入库前双人验收+第三方质检报告复核”流程；中药处方点评覆盖不全，8月份仅点评门诊处方320张（占比18%），住院中药医嘱点评缺失，且点评内容未包含“中药配伍禁忌、十八反十九畏”专项核查。4.院感防控方面：针灸科治疗室紫外线灯辐照强度不足，3台设备检测值均低于70μW/cm²（标准≥70μW/cm²）；中药熏蒸室通风系统老化，每小时换气次数仅4次（要求≥10次），室内湿度长期＞75%；部分医护人员手卫生依从性差，急诊、门诊区域手消液使用量仅为理论需求的62%，现场观察发现4名护士为患者行穴位注射前未规范七步洗手法。5.中医药特色发挥方面：中医优势病种诊疗方案更新滞后，眩晕病（原发性高血压）、腰痛病（腰椎间盘突出症）2个核心病种的方案仍沿用2020年版本，未纳入近3年新增的“经颅磁刺激联合耳穴治疗眩晕”“督灸治疗寒湿型腰痛”等新技术；门诊中医非药物疗法占比仅28%（目标40%），部分医师存在“重中药轻外治”倾向，对患者宣教中未主动推荐推拿、刮痧等简验便廉疗法。6.患者安全方面：高风险环节预警机制不完善，中药注射剂使用前未常规开展皮试（如黄芪注射液），近3个月发生2例轻微过敏反应；跌倒/坠床风险评估流于形式，老年病科12份评估表中8份未根据患者当日病情变化动态更新，且防跌倒标识张贴不规范，仅25%的高危患者床头悬挂醒目标识。7.信息化建设方面：中医电子病历系统功能模块不全，缺乏“舌象、脉象”图片采集及智能辅助辨证功能，现病史录入仍以文字描述为主，无法实现四诊信息结构化存储；中药药库管理系统未与HIS系统完全对接，7月份出现3次因系统数据不同步导致的中药饮片库存预警延迟，影响临床用药供应。二、整改措施1.医疗质量整改：医务科牵头制定《中医病历书写规范细则（2023版）》，新增“四诊信息需具体描述舌色、苔质、脉象频率及力度”“中医非药物疗法需记录操作部位、手法、时间及患者即时反应”等要求，9月5日前组织全体医师进行2场专题培训，考核合格后方可独立书写病历。修订《三级查房管理制度》，明确副主任及以上医师每周查房≥2次，查房记录需包含“中医辨证分析、调整治疗方案的中医理论依据”，医务科每月抽取5个科室20份查房记录进行质控，结果与科室绩效、医师职称晋升挂钩。设立中医特色治疗质控指标，要求住院患者中医非药物疗法应用率≥40%，每月在院周会上通报各科室指标完成情况，对连续2个月未达标的科室负责人进行约谈。2.护理服务整改：护理部9月10日前完成《中医特色护理技术操作手册》修订，新增耳穴压豆“定位分区、贴压力度”“穴位贴敷过敏反应处理流程”等内容，组织全院护士进行操作培训及考核，10月底前实现6个病区全部开展至少3项中医护理技术。规范护理文书书写，在电子病历系统中增加“中医辨证施护”必填模块，要求责任护士根据患者证型（如肝阳上亢证需观察血压、情志变化；气血亏虚证需关注面色、乏力程度）制定个性化护理措施，护理部每月抽查50份护理记录，重点检查辨证内容与护理措施的相关性。3.药事管理整改：药剂科完善中药饮片验收流程，实行“入库前双人验收+随机抽样送第三方质检”双轨制，9月起对每批次中药饮片留存样品并建立电子档案，验收不合格产品24小时内退回供应商，同时上报分管院长。扩大中药处方点评范围，门诊处方每月点评≥500张（占比30%），住院中药医嘱每月全覆盖点评，增加“十八反十九畏”“特殊人群用药禁忌”专项点评项，点评结果与医师处方权挂钩，对3次以上不合理用药医师暂停处方权并培训。4.院感防控整改：8月31日前完成针灸科3台紫外线灯更换，联系专业机构重新检测并留存报告；中药熏蒸室9月15日前完成通风系统改造，安装新风装置，确保每小时换气次数≥12次，同步增设湿度监测仪，每日2次记录湿度（目标≤60%）。院感科9月7日前组织全院医护人员进行手卫生规范培训，在急诊、门诊等重点区域增设手消液放置点（每2米1个），每月通过监控抽查手卫生依从性，对依从率＜80%的科室扣减院感考核分。5.中医药特色发挥整改：医务科联合各临床科室，9月底前完成眩晕病、腰痛病等5个优势病种诊疗方案修订，新增“中医外治技术联合中药”综合治疗路径，邀请省名中医进行方案论证，确保内容符合最新行业指南。制定《门诊中医非药物疗法推广激励方案》，对月中医外治例次≥50例的医师给予绩效奖励，在门诊大厅设置“中医外治体验区”，由护士引导患者体验耳穴压豆、艾灸等疗法，9月起每月开展2场中医外治科普讲座。6.患者安全整改：药学部9月10日前制定《中药注射剂使用规范》，明确黄芪注射液、痰热清注射液等需常规皮试，皮试阳性患者禁用并在电子病历中标记红色预警；护理部修订《跌倒/坠床风险评估表》，增加“当日使用中药镇静类药物（如酸枣仁汤）”等评估项，要求责任护士每班次动态评估并更新标识，对高危患者发放防跌倒手环（全院9月20日前配备到位）。7.信息化建设整改：信息科9月启动中医电子病历系统升级项目，新增“舌象、脉象”图片上传模块及“四诊信息结构化录入”功能，12月底前完成开发并上线试运行；同步推进中药药库系统与HIS对接，10月底前实现库存数据实时更新，设置“低于3日用量自动预警”功能，确保临床用药供应。三、责任分工与时限各项整改措施由分管院长统筹，医务科、护理部、药剂科、院感科、信息科等部门为责