重视临床血脂检测与血脂管理专家共识

重视临床血脂检测与血脂管理专家共识临床血脂检测与血脂管理需贯穿疾病预防、诊断、治疗及随访全程，其核心在于通过精准检测识别血脂异常，结合个体心血管风险分层制定目标，并实施规范化干预以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件风险。血脂检测的关键在于指标选择与标准化操作。基础检测项目应包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）及高密度脂蛋白胆固醇（HDLC），其中LDLC是ASCVD的核心致病因素，为首要干预靶点；非HDLC（TC减去HDLC）因涵盖所有致动脉粥样硬化脂蛋白，可作为次要目标，尤其适用于高TG（≥2.3mmol/L）或低HDLC人群；载脂蛋白B（ApoB）反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒数量，与LDLC联合检测可更全面评估风险。检测需严格遵循标准化流程：受检者应空腹12小时（可少量饮水），避免检测前2周内剧烈饮食或生活方式改变，采血前静坐510分钟以减少应激影响；TG检测受饮食影响显著，单次升高需在24周内重复检测确认；对于家族性高胆固醇血症（FH）疑似者，需检测ApoB、脂蛋白(a)[Lp(a)]及基因筛查（如LDLR、APOB、PCSK9突变）。血脂管理目标需基于个体ASCVD风险分层动态调整。根据最新共识，风险分层依据包括：已确诊ASCVD（如冠心病、缺血性卒中）或糖尿病合并靶器官损害者为极高危；糖尿病（无靶器官损害）、慢性肾病（CKD34期）、原发性LDLC≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L者为高危；存在2项及以上危险因素（高血压、吸烟、男性≥45岁/女性≥55岁、HDLC<1.0mmol/L）为中危；1项及以下危险因素为低危。目标值设定：极高危患者LDLC需降至<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%；高危患者LDLC<1.8mmol/L且降幅≥50%；中危患者LDLC<2.6mmol/L；低危患者LDLC<3.4mmol/L。非HDLC目标值通常为LDLC目标值+0.8mmol/L，ApoB目标值建议极高危<0.68g/L、高危<0.80g/L。生活方式干预是血脂管理的基础，需贯穿全程。饮食控制强调限制饱和脂肪酸（<总热量7%）、反式脂肪酸（<1%）及胆固醇（<300mg/d，FH患者<200mg/d），增加膳食纤维（2530g/d）、全谷物、鱼类（每周≥2次深海鱼）及植物甾醇（23g/d）摄入；运动建议每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合23次抗阻训练，体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；戒烟可显著降低LDLC氧化易感性并升高HDLC，需结合行为干预与药物（如尼古丁替代疗法）；限酒建议男性每日酒精摄入<25g、女性<15g（1标准杯≈14g酒精）。药物治疗以他汀类为基石，需根据患者风险分层及耐受性选择强度。中等强度他汀（如阿托伐他汀1020mg、瑞舒伐他汀510mg）可使LDLC降低30%50%，适用于大多数高危及以上患者；极高危或基线LDLC显著升高（如FH）者需强化他汀（如阿托伐他汀4080mg、瑞舒伐他汀2040mg），若仍未达标，需联合依折麦布（抑制肠道胆固醇吸收，额外降低LDLC15%20%）；对于他汀不耐受（如肌痛、肝酶持续升高）或LDLC仍≥1.8mmol/L的极高危患者，可加用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗），其通过阻断PCSK9与LDL受体结合，使LDLC额外降低50%60%，且安全性良好。高TG（≥2.3mmol/L）患者需评估ASCVD及胰腺炎风险，首先控制LDLC达标，若TG仍≥5.6mmol/L，需优先使用贝特类（如非诺贝特）或高纯度ω3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯）以预防胰腺炎；TG2.35.6mmol/L且合并高风险因素时，可联合他汀与贝特类（需监测肌病及肝损伤）或ω3脂肪酸。特殊人群管理需个体化。糖尿病患者常合并高TG、低HDLC及LDLC颗粒小而密，ASCVD风险显著升高，LDLC目标应<1.4mmol/L（极高危）或<1.8mmol/L（高危），优先选择兼具降糖与心血管保护的药物（如SGLT2抑制剂、GLP1受体激动剂）；CKD患者（尤其35期）因脂蛋白代谢紊乱（如LDLC清除减少、TG升高），LDLC目标与非CKD患者一致，但需注意他汀剂量调整（如瑞舒伐他汀在eGFR<30ml/min·1.73m²时减半），避免使用经肾排泄比例高的他汀（如普伐他汀）；老年患者（≥75岁）需平衡风险与获益，轻中度ASCVD风险者可维持中等强度他汀，避免过度强化；儿童及青少年FH患者需早期干预（<10岁确诊者起始生活方式干预，≥10岁且LDLC≥4.9mmol/L或合并危险因素时加用他汀），目标LDLC<3.5mmol/L（<18岁）或<2.6mmol/L（合并危险因素）。随访与监测是确保管理效果的关键。启动治疗后412周需复查血脂、肝酶（ALT/AST）及肌酸激酶（CK），达标后每36个月复查；长期稳定者每年至少1次。若LDLC未达标，需评估依从性（如漏服、饮食控制不佳），调整药物剂量或联合治疗；若出现肝酶>3倍正常值上限或CK